SVR Gutachten 2018 Sektorenübergreifende Versorgung der Notfallversorgung

Kapitel 15
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ebenfalls relevante Empfehlungen für ein DMP „Chronischer Rückenschmerz“ extrahiert IQWiG
2015. Neben der NVL aus Deutschland BÄK et al. 2017a wurden vier Leitlinien aus den Vereinigten
Staaten Chou et al. 2009b; Delitto et al. 2012; Dubinsky/Miyasaki 2010; Manchikanti
et al. 2013a; Manchikanti et al. 2013b sowie eine Leitlinie aus Kanada Institute of Health
Economics/TOP 2011 identifiziert. Alle Leitlinien befassen sich mit der Therapie des chronischen
Rückenschmerzes, wobei sich eine der amerikanischen Leitlinien ausschließlich auf ein
spezielles Therapieverfahren TENS; Dubinsky/Miyasaki 2010 bezieht. Drei der sechs identifizierten
Leitlinien enthalten auch Empfehlungen zur Diagnostik, teilweise umfassen die Leitlinien
zudem Aspekte der Prävention und Rehabilitation. Bei den extrahierten Empfehlungen
handelt es sich häufig um Negativempfehlungen, bei denen von der Anwendung einer Maßnahme
abgeraten wird. Die vom IQWiG abgeleiteten Empfehlungen entsprechen im Wesentlichen
den Empfehlungen der NVL.
1101. Jenseits der konkreten Empfehlungen, die im DMP Berücksichtigung finden sollen,
stellt sich die Frage nach der Sinnhaftigkeit und der Zielgruppe eines solchen DMP. So äußerten
Kritiker bereits Bedenken, da es sich bei Rückenschmerzen nicht um eine definierte Erkrankung,
sondern um ein Symptom vieler Erkrankungen handle Baas 2016. Die Diagnose sei diffus und
unspezifisch, die Ursachen vielfältig und die Zielgruppe nicht klar abgrenzbar TK 2017a.
1102. Die Deutsche Schmerzgesellschaft DGSS nennt hingegen konkrete Diagnosekriterien
und sieht als Zielgruppe des DMP nicht nur Patienten mit chronisch‐rezidivierenden und chronischen
Rückenschmerzen, sondern auch Patienten mit subakuten lumbalen Rückenschmerzen
und erhöhtem Chronifizierungsrisiko DGSS o.J.. Es ist allerdings diskussionswürdig, inwieweit
ein nicht chronifiziertes Krankheitsbild überhaupt mit der Intention von strukturierten
Behandlungsprogrammen, die gemäß § 137f SGB V für chronische Krankheiten bestimmt sind,
übereinzubringen ist. Werden Patienten in einer sehr frühen Phase ihrer Beschwerden bereits
in ein Behandlungsprogramm für chronisch Kranke aufgenommen, kann dies ggf. sogar negative
Auswirkungen auf ihre Einstellung und ihr Verhalten haben. Patienten mit akuten oder
subakuten Rückenschmerzen sollten ihre Beschwerden als vorübergehende Funktionsstörung
verstehen. Ein DMP liefert hier möglicherweise gegensätzliche Impulse und verstärkt die
Auffassung der Teilnehmer, an einer schwerwiegenden Erkrankung zu leiden, obwohl dies gar
nicht der Fall ist.
1103. Es wird daher wesentlich sein, zu definieren, ab welchem Zeitraum bzw. ab welchem
Chronifizierungsgrad die Aufnahme in das DMP sinnvoll ist. Sollen nur Chroniker aufgenommen
werden, bedeutet das auch, dass das DMP nicht die frühe Weichenstellung in den ersten sechs
Wochen wird beeinflussen können. Überspitzt formuliert illustriert die Notwendigkeit, einen
Rückenschmerzpatienten in ein Chronikerprogramm aufzunehmen, bereits das Scheitern der
vorhergehenden Behandlung, die die Verhinderung einer Chronifizierung als Ziel hatte. Somit
wird auch eine übermäßige Bildgebung in den ersten Wochen durch ein Chronikerprogramm
nicht reduziert werden können. Mit den Patienten mit chronischen Rückenschmerzen werden
allerdings diejenigen mit prolongiertem Krankheitsverlauf und einer hohen Wahrscheinlichkeit
für eine hohe Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bzw. langfristiger Arbeitsunfähigkeit
bis hin zur frühzeitigen Verrentung erfasst sein.
1104. In einem US‐amerikanischen DMP für Rückenschmerzen wurden Patienten mit allen
Schweregraden eingeschlossen und erhielten telefonische Unterstützung durch eine geschulte
Pflegekraft sowie Informationsmaterial Kotsos et al. 2009. Die Schwerpunkte lagen auf dem