Santam Se perSoonlike poliS WerkSopDraG
Santam Se perSoonlike poliS WerkSopDraG
Santam Se perSoonlike poliS WerkSopDraG
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
SANTAM SE PERSOONLIKE POLIS<br />
AANSOEKVORM<br />
Dankie dat u <strong>Santam</strong> oorweeg as u versekeraar. Voltooi en onderteken asseblief die aansoek. Maak seker dat u alle vrae volledig beantwoord.<br />
Dekking ingevolge die polis sal slegs ‘n aanvang neem na geodkeurimg van u aansoek deur <strong>Santam</strong> Beperk.<br />
Besonderhede van “aansoeker” en “ander versekerdes”<br />
Aansoeker Ander versekerde 1 Ander Versekerde 2<br />
Van: ………Mnr………….………… ………………………………… ……..………………………<br />
Voorletters: …………………………….…… ………………………………… ……..………………………<br />
Geboortedatum: ……15 Januarie 1953…....… ………………………………… ……..………………………<br />
Geslag:<br />
ID Nommer:<br />
Korrespondensietaal:<br />
English Afrikaans English Afrikaans English Afrikaans<br />
Titel (eg. Mnr of Dr): …………………………… ………………………………… ……..………………………<br />
Huweliksstatus: …………Getroud…………… ………………………………… ……..………………………<br />
(eg. getroud of weduwee)<br />
Beroep: …Eiendomsagent & Ontwikkelaar ………………………………… ……..………………………<br />
Verdere besonderhede van aansoeker<br />
Telefoon nr. Werk: Kode<br />
Faksnommer: Kode<br />
<strong>Se</strong>lfoonnr no:<br />
Posadres: ………Posbus 1……………………………………… E-pos adres: …jan@xyz.co.za………………………………<br />
……Kaapstad…………………………………… Poskode: …8001………………………………………<br />
Straatadres: Eerste laan 1, La Rochelle, Kaapstad……………………<br />
(indien anders as posadres) …………………………………………………… Poskode:………………………………………………<br />
Polisbesonderhede Makelaar/agent gebruik<br />
Polissoort: Agentnommer:<br />
2 0<br />
Aaanvangsdatum: Agentskapnaam: ……………………………………………..<br />
Betaalwyse verlang:<br />
……………………………………………..<br />
Hanteeringsfooi: R ……………………………………………<br />
Telefoonnommer:……………………………………...……..<br />
Benodig u SASRIA (oproer) versekering?<br />
Maandlikse ebietordervorderingsdag<br />
Faksnommer: ……………………………………………..<br />
Op, of laaste werksdag voor ………. 29 ste 30 ste 31 ste 1 ste<br />
Debietorder Kontant<br />
Ja Nee<br />
Op, of eerste werksdag na ………...<br />
Twee werksdae na ………………….<br />
BEANTWOORD ASSEBLIEF ALLE VRAE IN DRUKSKRIF OF MERK TOEPASLIKE BLOK<br />
25 st e 26 st e 27 ste 28 ste<br />
15 de<br />
HIERDIE GEDEELTES IS SLEGS VIR KANTOORGEBRUIK<br />
Manlik Vroulik Manlik Vroulik Manlik Vroulik<br />
Huis: Kode<br />
Vir hierdie opsie, sal invordering geskied op die laaste werksdag voor die datum as die datum op ‘n naweek of openbare vakansiedag val.<br />
Kopiereg ©<strong>Santam</strong> Bpk. 2009 Kursuskode: ASSESS – SPP2<br />
85
Change language