Buku Pedoman Gizi dalam Penanggulangan Bencana
Buku Pedoman Gizi dalam Penanggulangan Bencana
Buku Pedoman Gizi dalam Penanggulangan Bencana
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Lampiran 4<br />
FORMULIR I. REGISTRASI KELUARGA DAN IBU HAMIL<br />
Form I<br />
Tanggal : Kecamatan :<br />
Nama Posko : Kabupaten/Kota :<br />
Desa/Kelurahan : Provinsi :<br />
No<br />
Nama<br />
Kepala<br />
Keluarga<br />
Jumlah Balita<br />
0-59 Bulan<br />
0-5<br />
Bulan<br />
Jumlah Balita Menurut Kelompok Usia<br />
dan Jenis Kelamin<br />
6-11<br />
Bulan<br />
12-23 Bulan<br />
24-59<br />
Bulan Lakilaki<br />
L P L+P L P L P L P L P Hamil<br />
Jumlah Jiwa ≥ 5 Tahun<br />
Perempuan<br />
Tidak<br />
Hamil<br />
Jumlah<br />
Total Jiwa<br />
L P Jumlah<br />
(1) (2) (3) (4) (5=3+4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17=14+15+16) (18=3+14) (19=4+15+16) (20=18+19)<br />
1<br />
Jumlah Balita Menurut Kelompok Usia<br />
Jumlah Jiwa ≥ 5 Tahun<br />
2<br />
Jumlah Balita<br />
dan Jenis Kelamin<br />
Nama<br />
Total Jiwa<br />
0-59 Bulan<br />
0-5 6-11<br />
24-59<br />
No 3 Kepala<br />
12-23 Bulan<br />
Perempuan<br />
Bulan Bulan<br />
Bulan Lakilaki<br />
Tidak<br />
4 Keluarga<br />
Jumlah<br />
5<br />
L P L+P L P L P L P L P Hamil<br />
L P Jumlah<br />
Hamil<br />
(1) 6 (2) (3) (4) (5=3+4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17=14+15+16) (18=3+14) (19=4+15+16) (20=18+19)<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
Jumlah<br />
Catatan: L=Laki-laki; P=Perempuan<br />
Penanggung Jawab, Petugas,<br />
48 I <strong>Pedoman</strong> Kegiatan <strong>Gizi</strong> Dalam <strong>Penanggulangan</strong> <strong>Bencana</strong><br />
------------------------------------ -----------------------------------
Change language