Buku Pedoman Gizi dalam Penanggulangan Bencana
Buku Pedoman Gizi dalam Penanggulangan Bencana
Buku Pedoman Gizi dalam Penanggulangan Bencana
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Lampiran 5<br />
Form II<br />
FORMULIR II. HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI DAN FAKTOR PENYULIT PADA ANAK BALITA 2<br />
Tanggal : Kecamatan :<br />
Nama Posko : Kabupaten/Kota :<br />
Desa/Kelurahan : Provinsi :<br />
No<br />
Jenis<br />
Antropometri<br />
Faktor Penyulit<br />
Nama<br />
Kelamin<br />
Klinis<br />
Nama<br />
Tanggal Lahir Umur<br />
No Kepala<br />
Jenis<br />
BB/PB <strong>Gizi</strong><br />
Balita<br />
(Tgl-Bln-Thn) (Bulan) LiLA Kategori Antropometri PB atau TB<br />
Faktor Penyulit<br />
Keluarga Nama<br />
Kelamin L P<br />
BB (kg)<br />
atau Buruk Klinis Diare ISPA Campak Malaria Lain-lain<br />
Nama<br />
Tanggal Lahir Umur (cm) LiLA<br />
(cm)<br />
Form II<br />
No Kepala<br />
BB/PB BB/TB <strong>Gizi</strong><br />
(1) (2) Balita (3) (4) (5) (Tgl-Bln-Thn) (6) (Bulan) (7) LiLA (8) Kategori (9) (10) PB atau (11) TB<br />
Keluarga<br />
L P<br />
BB (kg)<br />
atau (12) Buruk (13) Diare (14) ISPA (15) Campak (16) Malaria (17) Lain-lain (18)<br />
1<br />
FORMULIR II. HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI (cm) LiLA DAN FAKTOR PENYULIT (cm) PADA BB/TB ANAK BALITA 2<br />
(1) 2<br />
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)<br />
Nama<br />
Kepala<br />
Keluarga<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
Tanggal : Kecamatan :<br />
Nama Posko : Kabupaten/Kota :<br />
Desa/Kelurahan : Provinsi :<br />
2 Keterangan:<br />
L: Laki-laki; P: Perempuan; LiLA: Lingkar Lengan Atas<br />
Kategori LiLA: