Buku Pedoman Gizi dalam Penanggulangan Bencana

Lampiran 5
Form II
FORMULIR II. HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI DAN FAKTOR PENYULIT PADA ANAK BALITA 2
Tanggal : Kecamatan :
Nama Posko : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Provinsi :
No
Jenis
Antropometri
Faktor Penyulit
Nama
Kelamin
Klinis
Nama
Tanggal Lahir Umur
No Kepala
Jenis
BB/PB Gizi
Balita
(Tgl-Bln-Thn) (Bulan) LiLA Kategori Antropometri PB atau TB
Faktor Penyulit
Keluarga Nama
Kelamin L P
BB (kg)
atau Buruk Klinis Diare ISPA Campak Malaria Lain-lain
Nama
Tanggal Lahir Umur (cm) LiLA
(cm)
Form II
No Kepala
BB/PB BB/TB Gizi
(1) (2) Balita (3) (4) (5) (Tgl-Bln-Thn) (6) (Bulan) (7) LiLA (8) Kategori (9) (10) PB atau (11) TB
Keluarga
L P
BB (kg)
atau (12) Buruk (13) Diare (14) ISPA (15) Campak (16) Malaria (17) Lain-lain (18)
1
FORMULIR II. HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI (cm) LiLA DAN FAKTOR PENYULIT (cm) PADA BB/TB ANAK BALITA 2
(1) 2
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
Nama
Kepala
Keluarga
3
4
5
6
7
8
Tanggal : Kecamatan :
Nama Posko : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Provinsi :
2 Keterangan:
L: Laki-laki; P: Perempuan; LiLA: Lingkar Lengan Atas
Kategori LiLA: