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Entreprise :<br />
Poste occupé :<br />
Entreprise :<br />
Poste occupé :<br />
ANNEXE<br />
Modè<strong>le</strong> de passeport santé sécurité de M……………………………<br />
FORMATION HYGIÈNE ET SÉCURITÉ<br />
Ex : risques é<strong>le</strong>ctriques (HO)<br />
nacel<strong>le</strong>s (CACES)<br />
<strong>format</strong>ions chimiques<br />
SST, PRAP, CPS Propreté, etc.<br />
FICHE D’APTITUDE<br />
médica<strong>le</strong><br />
Intitulé : Date : Date :<br />
SST :<br />
Date :<br />
SST :<br />
Intitulé : Date : Date :<br />
SST :<br />
Date :<br />
SST :<br />
PRINCIPAUX FACTEURS<br />
DE PÉNIBILITÉ<br />
(art. L. 4121-3-1 du code<br />
du travail et D. 4121-5-1)<br />
(à remplir éventuel<strong>le</strong>ment)<br />
Facteur(s) de pénibilité :<br />
Facteur(s) de pénibilité :<br />
106 CC 2012/16