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Entreprise :<br />

Poste occupé :<br />

Entreprise :<br />

Poste occupé :<br />

ANNEXE<br />

Modè<strong>le</strong> de passeport santé sécurité de M……………………………<br />

FORMATION HYGIÈNE ET SÉCURITÉ<br />

Ex : risques é<strong>le</strong>ctriques (HO)<br />

nacel<strong>le</strong>s (CACES)<br />

<strong>format</strong>ions chimiques<br />

SST, PRAP, CPS Propreté, etc.<br />

FICHE D’APTITUDE<br />

médica<strong>le</strong><br />

Intitulé : Date : Date :<br />

SST :<br />

Date :<br />

SST :<br />

Intitulé : Date : Date :<br />

SST :<br />

Date :<br />

SST :<br />

PRINCIPAUX FACTEURS<br />

DE PÉNIBILITÉ<br />

(art. L. 4121-3-1 du code<br />

du travail et D. 4121-5-1)<br />

(à remplir éventuel<strong>le</strong>ment)<br />

Facteur(s) de pénibilité :<br />

Facteur(s) de pénibilité :<br />

106 CC 2012/16

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