Université de Bamako FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ...
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Q 20 Antécé<strong>de</strong>nts familiaux <strong>de</strong> fibrome /___ /<br />
1 = Oui 2 = Non<br />
- Si oui préciser /___ /<br />
1 = Mère 2 = Grand-mère<br />
Q 21 Trouble du cycle /___ /<br />
1 = Oui 2 = Non<br />
- Si oui nature du trouble /___ /<br />
1 = Ménorragie 2 = Spanioménorrhée<br />
3 = Aménorrhée<br />
Q 22 Durée du cycle /____________ /<br />
Q 23 Ménarche ………….<br />
Q 24 Motif <strong>de</strong> consultation /___ /<br />
1 = Ménorragie 2 = Ménorragie + sensation <strong>de</strong> masse pelvienne<br />
3 = Algie pelvienne 4 = Sensation <strong>de</strong> masse pelvienne<br />
5 = 3 + 4 6 = Pollakiurie<br />
7 = Stérilité secondaire 8 = Stérilité primaire<br />
9 = 1 +3 + 4 10 = 4 + 7<br />
Q 25 Durée <strong>de</strong>s règles : ………………..<br />
Q 26 Cycle /___ /<br />
1 = Régulier 2 = Irrégulier<br />
Q 27 Taille <strong>de</strong> l’utérus à l’examen /___ /<br />
1 = Normale 2 = Augmenté <strong>de</strong> taille<br />
Q 28 Contours <strong>de</strong> l’utérus à l’examen clinique /___ /<br />
1 = Réguliers 2 = Irréguliers<br />
Q 29 Examens paracliniques effectués /___ /<br />
1 = Echographie 2 = HSG<br />
3 = Hystéroscopie 4 = 1 + 2<br />
Q 30 Résultat <strong>de</strong><br />
l’échographie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .