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3.5 CONDUITE A TENIR AUTOUR D’UN CAS Une mise à jour des recommandations pour la conduite à tenir autour d'un seul ou de plusieurs cas groupés de la maladie a été récemment publiée [23]. Outre l’hospitalisation systématique des nourrissons âgés de moins de trois mois, les mesures à prendre pour limiter la propagation de la maladie comportent un isolement respiratoire et une éviction de la collectivité pendant les cinq jours suivant la mise en route d'un traitement antibiotique adapté. On peut privilégier les « nouveaux macrolides » : clarithromycine pendant sept jours ou azithromycine pendant cinq jours. Dans l'entourage familial d'un malade, il convient de prescrire une antibioprophylaxie aux enfants et aux adolescents non à jour de leurs vaccinations ainsi qu'aux parents du sujet index et aux parents de nourrissons non ou mal vaccinés. C’est l’occasion de mettre à jour les vaccinations de l'entourage [24]. La maladie n’est pas à déclaration obligatoire, mais en cas de cas groupés (au moins 2 cas contemporains ou successifs dans une même unité géographique), le médecin DDASS doit être alerté. Les contacts proches non ou mal vaccinés seront soumis à une antibioprophylaxie et une mise à jour des vaccinations. Parmi les contacts occasionnels, seuls les sujets à risque seront soumis à une antibioprophylaxie. Dans les crèches, une antibioprophylaxie sera administrée à tous les nourrissons ayant reçu moins de quatre doses de vaccin ainsi qu'au personnel en contact avec les cas. Dans les établissements scolaires, une antibioprophylaxie sera administrée à tous les enfants de la classe ou section non à jour de leurs vaccinations ainsi qu'aux enseignants. Dans les internats et collectivités d'enfants handicapés, l'antibioprophylaxie pourra être étendue à toute la collectivité si le taux de couverture vaccinale est inférieur à 50 % [23]. Dans les établissements de santé, le port systématique d'un masque est recommandé pour les soignants qui toussent et la coqueluche devrait être recherchée en cas de toux persistant au-delà de sept jours. Les mesures préventives seront appliquées en cas de coqueluche confirmée. 3.6 TRAITEMENT [25] Le traitement curatif est peu efficace sur les symptômes mais il réduit la contagiosité [26]. Il repose sur les macrolides. Dans l’entourage d’un cas, l’antibioprophylaxie est en fait un traitement antibiotique à durée et posologie identiques au traitement de la maladie. L’antibiotique de référence est l’érythromycine. Dans la majorité des études américaines, l’estolate d’érythromycine est utilisé mais n’est pas commercialisé en France [27]. En France, on recommande l’érythromycine pendant 14 jours aux posologies de l’AMM 9 , soit éthylsuccinate ou propionate 30 à 50 mg/kg/ en 2 à 3 prises chez l’enfant, 2 à 3 g/j en 2 à 3 prises chez l’adulte. Par contre, l’érythromycine administrée à des nouveau-nés a été incriminée dans la survenue de cas de sténose hypertrophique du pylore. Chez l’enfant, la Josacine® (josamycine) est facile à utiliser (dose-poids 2 fois par jour) et bien tolérée. C’est une alternative à l’érythromycine, en traitement de 14 jours, aux posologies de l’AMM (50 mg/kg en 2 prises). 9 AMM : Autorisation de Mise sur le Marché Page 20 sur 84
Les “nouveaux” macrolides permettent de réduire la durée du traitement, et peut-être d’améliorer la tolérance. La clarithromycine à la dose de 15 mg/kg/j pendant 7 jours en 2 prises journalières, au maximum 500 mg 2 fois par jour (enfant), 500 à 1000 mg/jour en 2 prises journalières (adulte) possède une efficacité équivalente à l’érythromycine et de moindres effets secondaires. L’azithromycine est très efficace, à la posologie de 10 mg/kg le premier jour puis 5 mg/kg/jour les 4 jours suivants, sans dépasser la posologie adulte qui est de 500 mg le premier jour puis 250 mg/jour les 4 jours suivants. Le cotrimoxazole (Bactrim®) est aussi une alternative efficace, et peut être proposé en cas d’allergie aux macrolides : traitement de 14 jours à la posologie de 30 mg/kg/jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/jour de triméthoprime en 2 prises chez l’enfant et de 1 600 mg/jour de sulfaméthoxazole et 320 mg/jour de triméthoprime en 2 prises journalières chez l’adulte. 3.7 COQUELUCHE ET FEMME ENCEINTE Le vaccin dTPCa n’est pas indiqué chez la femme enceinte. Il doit donc être réalisé soit avant la conception soit dans le post-partum immédiat chez les mères non antérieurement vaccinées. Cependant il n’existe pas de réelle contre-indication selon le CDC 10 . Les questions restant posées sont l’absence de données sur une éventuelle protection passive du nouveau-né contre la coqueluche, ou au contraire le risque d’interaction négative avec les vaccinations du nourrisson. Le mécanisme de protection reste incompris et les différentes études réalisées n’ont pas permis de comprendre l’action des anticorps anticoqueluche maternels ni sur le fœtus, ni sur l’enfant allaité. Une femme enceinte a autant de risque qu’une autre personne d’attraper la maladie. En cas de coqueluche autour d’une femme enceinte, la prophylaxie par érythromycine est recommandée. Le vaccin n’est pas contreindiqué durant l’allaitement [28]. 10 CDC : Centers for Disease Control and Prevention Page 21 sur 84
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