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maternité. La simple proposition de vaccination en maternité est significativement moins efficace que la délivrance d’une ordonnance à la sortie de maternité. La plupart des parents non vaccinés en maternité disent ne pas avoir eu le temps d’acheter les vaccins. En effet, la durée d’hospitalisation en post-partum est généralement courte (3 jours environ) avec durée moyenne de séjour en obstétrique dans notre maternité de 3,84 jours. Cela laisse peu de temps pour délivrer l’information, recueillir les données des carnets de santé et acheter en ville le vaccin. Ces difficultés liées au manque de temps laisseraient espérer une amélioration par la mise à disposition du vaccin directement en maternité. Les parents (13%) ont également différé la vaccination pour des raisons liées à des inquiétudes autour de suites de couches difficiles ou anxiogènes. Les parents peuvent être submergés par les informations et le bouleversement de leur quotidien, surtout lorsqu’il s’agit d’un premier enfant, et considérer leur vaccination comme secondaire. Les parents non encore vaccinés à la sortie de maternité avaient les mêmes informations que les parents en phase 1. Ainsi, à la fin de la phase 2, avec 64% de parents vaccinés, le résultat est meilleur qu’en phase 1 (53%), très proche de notre objectif. La proposition de vaccination en maternité assortie de la délivrance d’une ordonnance à la sortie est significativement plus efficace que la simple délivrance d’une ordonnance à la sortie. (p = 0 ,029) Faut-il pour autant privilégier la vaccination en maternité Nous ne souhaitons pas nous substituer au médecin de famille dans la prise en charge des vaccinations. Nous pensons que l’intervention « délivrance d’une ordonnance aux parents » sensibilise les médecins généralistes au repérage et à la vaccination des adultes éligibles. La vaccination en maternité est plus difficile à mettre en place au niveau du personnel infirmier et sages-femmes, et la cotation des actes pour les pères (non hospitalisés) a été ici finalement abandonnée. La proposition vaccinale en maternité nous a été inspirée par l’hôpital de Saint Vincent de Paul à Paris où d’ailleurs seules les mères sont vaccinées en maternité par les sages-femmes. On peut supposer que la proposition de vaccination dès la naissance sensibilise les parents au caractère urgent de la vaccination autour d’un nouveauné. Mais il ne faut pas oublier que la vaccination en maternité impose le respect de la chaîne du froid lors de l’achat des vaccins à l’extérieur par le père. L’hôpital pourrait mettre à disposition des vaccins. Le nombre de parents éligibles à la vaccination en maternité restera faible du fait de l’absence de données vaccinales fiables et rapidement obtenues. De plus, où s’arrête l’intervention périnatale Comme le souligne l’équipe américaine de Pocatello [38], les personnes de plus de 65 ans sont fréquemment vecteurs de la transmission de la coqueluche aux nourrissons et enfants, et devraient bénéficier de la vaccination dTPCa, dont l’AMM ne prévoit pas actuellement l’indication après 65 ans. Le rôle du médecin de famille est ici essentiel. Cependant, dans certaines circonstances, telle qu’une naissance prématurée, il nous paraît indispensable que l’équipe de maternité ou de néonatologie mette à disposition des parents la vaccination dTPCa (et selon la saison, la vaccination antigrippale), dont la précocité est alors primordiale, et contrôle les vaccinations de la fratrie. A la maternité de Saint Julien, si la proposition de vaccination en suites de couches a été difficilement mise en place, elle est actuellement acquise et continue de fonctionner à ce jour. Nous recommandons aux réseaux périnataux que soient prescrits dans toutes les maternités par les pédiatres, lors de la visite de sortie, les vaccins parentaux nécessaires. Page 52 sur 84
7. AXES D’AMELIORATION, PLAN D’ACTION L’évolution des pratiques médicales après un changement de recommandations vaccinales nécessite un certain délai. Notre objectif de 65% de vaccination était dans ce contexte trop ambitieux. Cependant nous devons chercher à améliorer nos pratiques de prévention en santé. 7.1 COMMUNICATION De récentes campagnes visant le grand public ont prouvé leur efficacité notamment concernant la prescription des antibiotiques et peut-être, de façon moins mesurable, l’équilibre diététique. Une campagne similaire à propos des vaccinations pourrait être efficace. Cependant une information orale ou avec support écrit, donnée individuellement par le médecin généraliste, dans différentes langues (même si ces brochures sont nombreuses et rarement lues), pourrait avoir un meilleur impact parmi les parents. 7.2 PREVENTION Il est important de dépister les patients éligibles sans oublier les adolescents. A l’instar du nourrisson, une consultation systématique pourrait être mise en place chez les adolescents de manière systématique afin de mettre à jour les vaccinations et d’aborder les thèmes médicaux importants dans cette classe d’âge : sexualité, contraception, addictions … Pour les jeunes hommes, le service militaire permettait une bonne mise à jour dans les vaccinations. Désormais la médecine du travail devrait contribuer systématiquement au dépistage et à la mise à jour vaccinale. Pour les personnes de plus de 65 ans, il est probable que les recommandations évoluent vers la vaccination systématique. La coqueluche est grave dans ce groupe et l’hospitalisation fréquente (80% pour les plus de 85 ans) [37]. 7.3 SUIVI MEDICAL Un « carnet de santé pour adultes » aurait pu permettre un meilleur suivi des patients mais n’a pas suscité l’adhérence des professionnels. Cependant, de nombreux parents ont présenté en maternité leur carnet de santé « d’enfant » bien conservé. Les cartes de vaccination représentent le minimum exigible. L’association FORMATICSanté aide les professionnels à promouvoir et développer l’usage des TIC 11 [39]. Des projets sont en cours. Une carte vitale avec les derniers vaccins mémorisés sur la puce, ou un dossier médical informatisé sur clé USB que le patient aurait toujours sur lui, pourrait donc être très utile aux praticiens 7.4 INFORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE Elle s’organise de plus en plus avec le financement des journées de formation pour la formation professionnelle continue organisée avec l’assurance maladie. Les abonnements aux revues médicales, les courriers électroniques envoyés dès le changement des recommandations, le partage des expériences avec les réunions de pairs, permettent d’améliorer la pratique des professionnels. Le retour des patients auprès de leur médecin généraliste contribue à la diffusion de ces nouvelles pratiques : 71% des parents se sont fait vacciner par le médecin généraliste à la sortie de maternité. 11 TIC : Technologies de l’Information et de la Communication Page 53 sur 84
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