Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

16 Les parcours de personnes âgées sur un territoireInnover : de la coordinationà l’intégration des acteurs1. Organiser la complémentarité avec les servicesrelevant de la compétence des conseils générauxLe lien avec les services sociaux relevant des conseils générauxnécessite une vigilance particulière. En effet, les organisationsretenues par les collectivités départementales sont hétérogèneset des risques de chevauchement dans les interventionsne peuvent être exclus, par exemple entre les réseaux de santéet les services sociaux territorialisés ou les équipes chargéesdes évaluations préalables à l’ouverture des droits d’Allocationpersonnalisée d'autonomie (APA). Dans les faits, on peut releversoit des évaluations AGGIR faites en doublon soit des réseauxde santé qui se substituent aux interventions des acteurs sociaux.Une réflexion mise en place dans certains départements a permisde rendre les interventions complémentaires. Cette réflexionpeut être de deux natures :Le rappel et le partage des missions des différents acteursinstitutionnels, formalisés par un document consensuel ;L’élaboration de référentiels pluriprofessionnels comme outild’aide à la décision, notamment pour les médecins traitants.Il peut s’agir, par exemple, d’un référentiel facilitant la prescription/l’orientation vers un Service de soins infirmiers à domicile(SSIAD) ou un Service d’aide à domicile.L’articulation avec les Services départementaux d’incendieet de secours (SDIS), le centre 15 et SOS constituent égalementune piste d’évolution à développer.Exemple : systématiser le partage d’informations ou les transfertsd’informations hebdomadaires concernant les patients suivis par unréseau de santé et pour lesquels des protocoles ou prescriptionsspécifiques ont pu être définis en cas d’urgence au domicile.2. Sécuriser l’articulation entre les acteursmobilisés auprès de la personne âgéeLa fluidité du parcours de santé de la personne âgée supposela réunion de plusieurs éléments « fondamentaux », quel que soitle porteur de projet :L’implication et la coopération organisée des principauxacteurs que sont l’hôpital, les professionnels de santé libérauxet le conseil général. Si l’ensemble des intervenants sanitaireset médico-sociaux sont également indispensables, leur mobilisationest davantage le fait du service rendu par le mode d’articulationretenu à partir d’un lien fort entre l’établissement de santéet les professionnels libéraux ;La définition des missions de chaque acteur potentiellementmobilisé dans le parcours de la personne âgée ;La définition précise mais simple d’objectifs, avec commepréalable une étude du territoire couvert. Le nombre de personnesde plus de 75 ans, d’intervenants libéraux, de partenaires…potentiellement concernés nécessite en amont leur recensementexhaustif.3. Développer l’intégration des acteurs avec unelogique de partenariat basée sur le « gagnant/gagnant »Ce dernier point suppose une information en direction des acteursimpliqués sur la valeur ajoutée potentielle de l’organisation.Si les rémunérations dérogatoires pour les professionnelsde santé libéraux sont parfois mises en exergue pour contribuerà leur mobilisation au sein d’un réseau de santé, celles-cine sont pas généralisées et certains réseaux disposent d’unetrès forte mobilisation sans ces rémunérations. Le soutienpotentiellement apporté pour orienter le patient dans sesdémarches administratives et sociales, l’aide à la décision à partird’une évaluation complémentaire gériatrique, l’organisationde la concertation pluridisciplinaire, la capacité à répondre sansdélai à une sollicitation d’un professionnel libéral sont autantd’exemples régulièrement cités et qui restent à valoriser.