Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

44 Les parcours de personnes âgées sur un territoireAssociation CARMAD :Réseau gérontologiquede professionnels6de santé libérauxObjectifsPermettre aux professionnelsde santé libéraux de s’approprierla démarche de coordinationÀ partir d’un constat posé au seinde l’hôpital, les intervenants libéraux ontpu créer une dynamique de liens avecles services hospitaliers.Le secteur géographique couvert par le réseau de santéCARMAD représente 18 communes du département desYvelines : le bassin de Plaisir et de Saint-Quentin-en-Yvelinespour environ 293 000 habitants (3 % de plus de 75 ans).Ce territoire dispose d’une offre de services conséquenteen direction des personnes âgées avec la présence de l’hôpitalgérontologique médico-social de Plaisir-Grignon (32 ETPde gériatres, 490 places d’EHPAD, 90 lits d’USLD, 3 hôpitauxde jour…). Le constat de nombreuses réhospitalisations lorsdu retour à domicile des personnes âgées a conduit l’hôpitalà initier une réflexion pour améliorer la coordination des acteurs.Les limites d’une coordination basée à l’hôpital ont conduitl’HGMS à réunir une centaine de professionnels libéraux. Uneéquipe a émergé pour constituer l’association CARMAD autourde quelques médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes,biologistes et pharmaciens. Un financement duFAQSV en 2005 a débouché sur les premières inclusions enoctobre 2005.À ce jour, le réseau a pour principaux objectifs :Le décloisonnement et l’articulation des différents intervenants,avec la volonté de mettre en synergie les différentescompétences, la fluidité du parcours devant reposer sur uneréelle expertise gériatrique et gérontologique ;La mise en place d’un Plan de service individualisé (plan desoins et d’aide) ;L’identification d’un interlocuteur privilégié pour la personneâgée et ses proches ;L'étroite collaboration avec les médecins traitants et lesprofessionnels de santé libéraux ;La promotion de la culture gérontologique en ville.