50 <strong>Les</strong> <strong>parcours</strong> <strong>de</strong> <strong>personnes</strong> <strong>âgées</strong> <strong>sur</strong> <strong>un</strong> <strong>territoire</strong>CRONOSS 06 : coordinationen réseau d’organisation niçoispour l’optimisation <strong>de</strong>s soins7aux seniorsQUI ?QUOI ? COMMENT ?SignalementpatientFDI p1MCMCMCNONRéorientationPré-inclusionOUIInclusionNONFDI p2-3RetoursignalantMCASOUIVD évaluationPPSexistantEngagementPatientChartePatientMCASMTIDEAutreARIDECIDECASAutreIDECet/ouMCPatient en file<strong>sur</strong>veilléeOUISynthèseRé<strong>un</strong>ion <strong>de</strong>coordinationMise en placePPSRefus patientNONPatient en fileactiveSuivi VD ou TElPerteautonomieOUIRéévaluationPPSproposéPPS validéCharteProfessionelAD MTAD ergoAD psyDossierpatientCR BilansPlanningintervenantsCR RCAD IDEAD diét.Fichesuivi IDELégen<strong>de</strong>AD : Acte dérogatoireAR : Assistante réseauMC : Mé<strong>de</strong>cin coordonnateurMT : Mé<strong>de</strong>cin traitantIDEC : IDE coordonnatriceAS : Assistante SocialeEGS : évaluation gériatriquestandardAPA : Allocation personnaliséed'autonomieVD : Visite à domicilePPS : Plan personnalisé<strong>de</strong> santéCR : Compte-renduRC : Ré<strong>un</strong>ion<strong>de</strong> coordinationFDI : Fiche <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>d’inclusionOUIMaintienà domicileEGS-APACourrierMTNONSortie réseauRetoursignalant/ MT
4. <strong>retours</strong> d’expérience 51Mise en œuvre (suite)La visite à domicile mobilise <strong>un</strong> mé<strong>de</strong>cin coordonnateur,<strong>un</strong>e coordinatrice du SIAS-CLIC-assistante sociale <strong>de</strong> formation(service du CCAS <strong>de</strong> la Ville <strong>de</strong> Nice), la famille et, sinécessaire, l’infirmière coordinatrice. Le nombre <strong>de</strong> professionnelsest volontairement limité en raison <strong>de</strong> la fragilité <strong>de</strong>s<strong>personnes</strong>. Cette visite, <strong>sur</strong> <strong>un</strong>e durée d’1h à 1h30, est effectuée<strong>sur</strong> la base d’<strong>un</strong>e grille d’évaluation multidimensionnelle(état civil, lieu <strong>de</strong> vie, équipement du logement, ressources,traitement médical, tests tels que MMS, MNA…). <strong>Les</strong>données sont colligées dans <strong>un</strong> dossier comm<strong>un</strong> et partagéesavec les acteurs du réseau. Une version dématérialisée esten cours d’élaboration permettant, à terme, <strong>un</strong> meilleur partage<strong>de</strong>s informations, le CLIC étant organisé <strong>sur</strong> 4 sites distincts.Sur la base <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux rapports médical et social, <strong>un</strong> projet<strong>de</strong> plan d’ai<strong>de</strong> est élaboré. Celui-ci couvre l’ensemble<strong>de</strong>s besoins <strong>de</strong> la personne âgée (me<strong>sur</strong>e <strong>de</strong> protection, APA,ophtalmologie, consultations spécialisées, kinésithérapie,besoin d’accueil…). Ce projet permet <strong>un</strong> échange <strong>de</strong>30 min à 1h avec la personne âgée et son mé<strong>de</strong>cintraitant (cette ré<strong>un</strong>ion <strong>de</strong> coordination est rém<strong>un</strong>érée sous formed’actes dérogatoires). Celui-ci est <strong>de</strong>stinataire du compte-rendud’évaluation et <strong>de</strong>s actes dérogatoires qui peuvent permettre<strong>un</strong> bilan ou <strong>un</strong> soutien psychologique, d’ergothérapie ou <strong>de</strong>diététique.Le PPS est décliné <strong>de</strong> manière opérationnelle grâce à la mobilisation<strong>de</strong>s différents intervenants en privilégiant les acteursayant développé <strong>un</strong>e expertise gérontologique et mobilisables<strong>sur</strong> les horaires les plus adaptés pour la personne.La suivi du PPS donne lieu, en général, à <strong>un</strong> appel tousles 2 mois. Il peut permettre, par exemple, d’alerter le mé<strong>de</strong>cintraitant (note d’incohérence du service d’ai<strong>de</strong> à domicile,perte <strong>de</strong> poids…). En raison du nombre croissant d’inclusions,la file active du réseau a connu <strong>un</strong>e augmentation continue(+ 61 % en 2009, + 40 % en 2010 et + 38 % prévus en 2011pour atteindre probablement près <strong>de</strong> 480 <strong>personnes</strong>). Aussi,en plus <strong>de</strong>s motifs <strong>de</strong> sortie prévus dans le cadre national<strong>de</strong>s réseaux (hébergement, déménagement, décès et rupturedu contrat), les situations stabilisées <strong>de</strong>puis <strong>un</strong> an (situationstable lors <strong>de</strong>s suivis et référent du PPS <strong>de</strong> qualité) conduisentà <strong>un</strong> suivi moins soutenu et à <strong>un</strong>e sortie après <strong>un</strong> an.Retour d’expérienceLa réflexion menée au niveau régional et qui a permis d’élaborerle référentiel d’organisation et méthodologique d’évaluation<strong>de</strong>s réseaux « <strong>personnes</strong> <strong>âgées</strong> » <strong>de</strong> la région PACA, a favoriséla mise en place par CRONOSS 06 d’<strong>un</strong>e réelle rigueurorganisationnelle. En effet, la définition d’<strong>un</strong> cadre partagéd’intervention (le référentiel), l’i<strong>de</strong>ntification pour chaqueréseau d’objectifs d’intervention basés <strong>sur</strong> <strong>de</strong>s donnéesobjectives populationnelles et <strong>de</strong>s évaluations externes ontconduit à l’élaboration d’<strong>un</strong> plan d’action pour chaque réseau.Ce constat peut être illustré pour CRONOSS 06 par :Une définition précise <strong>de</strong>s critères d’inclusion et <strong>de</strong> sortiecomplétée par les notions <strong>de</strong> patients « <strong>sur</strong>veillés », « aidés »et « stabilisés » facilitant, grâce à <strong>un</strong>e très bonne lisibilité <strong>de</strong>sactions du réseau, l’articulation avec les principaux partenairesdu champ sanitaire, <strong>de</strong> la mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> ville et du secteur social.La formalisation d’<strong>un</strong> accord avec le conseil général, à partir duCLIC géré par le CCAS, permettant d’éviter la réalisation d’évaluationsen doublon : dans les faits, l’évaluation <strong>de</strong> la dépendanceréalisée dans le cadre d’<strong>un</strong>e <strong>de</strong>man<strong>de</strong> APA faite par <strong>un</strong>e personneinscrite dans la file active du réseau est conçue par celui-ci.Des conventions <strong>de</strong> partenariat avec la quasi-totalité<strong>de</strong>s établissements sanitaires du <strong>territoire</strong>, l’i<strong>de</strong>ntificationd’<strong>un</strong> interlocuteur privilégié au sein <strong>de</strong>s pôles <strong>de</strong> gériatrie(exemple : au sein du CHU) et l’i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong>s établissementsprivés disposant d’<strong>un</strong>e filière gériatrique.Gains obtenusLe nombre <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> santé impliqués, en constanteaugmentation, est <strong>un</strong> <strong>de</strong>s éléments chiffrés qui illustrentla crédibilité du réseau : par exemple, 148 mé<strong>de</strong>cins généralistessont adhérents et ont par conséquent signé <strong>un</strong> engagement,17 mé<strong>de</strong>cins hospitaliers gériatres sont adhérents dont3 du pôle <strong>de</strong> psychogériatrie et 374 mé<strong>de</strong>cins généralistessont actifs (ils ont réalisé au moins <strong>un</strong>e action directement enlien avec la prise en charge du patient) ce qui représente 90 %<strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins traitants niçois.Au niveau <strong>de</strong>s indicateurs, le réseau dispose <strong>de</strong> l’ensemble<strong>de</strong>s données permettant d’appréhen<strong>de</strong>r son activité (parexemple, pour 2010, 173 inclusions, 348 <strong>personnes</strong> en fileactive, durée moyenne d’accompagnement <strong>de</strong> 337 jours avec<strong>un</strong>e médiane à 289 jours…). Celles-ci pourraient, commel’ensemble <strong>de</strong>s réseaux, être utilement complétées avec <strong>de</strong>sdonnées issues du PMSI ou <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong> cohorte, sous réserved’<strong>un</strong>e définition préalable <strong>de</strong>s critères <strong>de</strong> comparaison.
![AT26-LAGRANGE F-JIQHS2012-2 révisé [Mode de compatibilité]](https://img.yumpu.com/52149865/1/190x134/at26-lagrange-f-jiqhs2012-2-revise-mode-de-compatibilite.jpg?quality=85)
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