Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

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40 Les parcours de personnes âgées sur un territoireRéseau de soins palliatifset de soins de support4du nord de l’Essonne : NEPALEMise en œuvre (suite)La charte de fonctionnement du réseau prévoit égalementles motifs de sorties de la file active. Ce point apparaît intéressantpour un réseau de santé dans la mesure où il facilite la miseen place d’un accompagnement intégrant, chaque fois que possible,la notion « d’objectif » et où il permet une approche dynamiquede la file active. Ces motifs sont de deux ordres :Ils peuvent être liés au patient. C’est le cas du déménagement,du renoncement du patient, du décès ou d’une hospitalisationdéfinitive ;Ils peuvent être issus d’une décision de l’équipe du fait de chronicité,d’une rémission, d’une décision d’hospitalisation définitivepar exemple.Dans tous les cas, une réunion d’analyse est systématiquementorganisée après un décès ainsi que, en cas de besoin, un suividu deuil par des psychologues libérales formées à des questionset travaillant avec le réseau.Retour d’expérienceOutre l’adhésion à des principes éthiques formalisés, le réseauNEPALE s’appuie sur :Une attention continue à l’accès, pour le patient, aux prestationsadaptées à ses besoins : celle-ci se décline avec des délais d’interventionréduits, des visites pluridisciplinaires, une permanencetéléphonique 24h/24 et 7j/7, une centralisation des informationsvia, par exemple, le recueil des comptes-rendus d’hospitalisation…Cette attention porte également sur l’anticipation des évolutionsde la situation.Des outils partagés, notamment la définition des missionsde chaque intervenant (médecin traitant, équipe mobile de coordination,intervenant libéral, psychologue…), le dossier patient,les procédures d’intervention ou les grilles d’évaluation.Une identification précise des tâches assurées par le réseauet visant au soutien des professionnels libéraux : évaluationmédico-psychosociale au domicile du patient au débutde l’inclusion et de façon régulière, un soutien pour la rechercheet la livraison du petit et gros matériel, l’aide à la recherched’une aide-soignante ou d’une auxiliaire de vie sociale, l’aideà la famille pour la mise en relation avec les services administratifset matériels, un soutien psychologique si besoin, des moyenslogistiques tels que le classeur de coordination, des conseilstéléphoniques 24h/24, une formation sur les soins palliatifs ou larecherche d’accueils hospitaliers.Par ailleurs, les professionnels du réseau NEPALE, à partir d’uncroisement des connaissances du secteur de la gérontologieet des soins palliatifs (exemple : rapport souvent contenu,minimisé et différé des personnes âgées au regard de la douleur,formation limitée des professionnels dans le domaine des soinspalliatifs, sollicitations tardives du réseau par les EHPAD…),proposent aux EHPAD un mode de coopération qui peut prendretrois formes :L’accompagnement et le soutien dans le cadre de la priseen charge d’un résident ;L’information des familles (loi Léonetti) et la formation desprofessionnels ;L’accompagnement participatif pour élaborer le volet soinspalliatifs du projet d’établissement.
4. retours d’expérience 41Gains obtenusL’Association a financé une étude déclinée sous forme d’enquêtequalitative auprès de proches de patients accompagnéset de leurs professionnels traduisant la satisfaction de ceuxci.Des données précises d’activité sont colligées (exemple :en 2009, 376 « signalements » ont été transmis au réseauet 294 personnes ont été prises en charge. 150 patients ontété hospitalisés soit 216 hospitalisations au total dont 95 %pour motif médical et 5 % pour répit familial). Si aucune mesurede l’impact n’a été effectuée, plusieurs éléments illustrentles partenariats qui ont été tissés par le réseau :Une convention a été signée avec une majorité des EHPADdu territoire de rayonnement du réseau.Sur 708 médecins généralistes recensés, et depuis la créationdu réseau, 238 ont pris en charge un ou plusieurs patientsdans le cadre du réseau et 225 ont signé la charte (pour les434 infirmiers libéraux, ces chiffres s’élèvent à 218 et 187).Les acteurs à l’origine des « signalements » sont divers(établissements de santé 43 %, entourage 21 %, médecingénéraliste 15 %, réseau d’oncologie 7 %, infirmières libérales4 %, EHPAD 5 %).Outils mis en œuvreProcédure d’intervention en EHPAD (évaluation initiale avecl’équipe, évaluation clinique, élaboration d’un PPS, écouteet partage avec la famille, mobilisation de la permanencetéléphonique du réseau pour les professionnels de l’EHPAD,retour hebdomadaire par l’équipe de l’EHPAD au réseau etvisite de suivi sur site selon les besoins)Protocole de soins et prescriptions anticipées (dont demandeanticipée en USP)Kit de matériel d’urgenceFiche de liaison hebdomadaire avec le SAMU intégrantles « directives anticipées »Protocole de liaison avec SOS médecinPermanence téléphonique 24h/24évaluation de sortie d’hôpital
Page 3 and 4: ésumé 3RésuméLa complexité du
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