Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

62 Les parcours de personnes âgées sur un territoire12Réseaude santédu Haut-Nivernais : RSHNObjectifsCoordonner les professionnelsde santé et aider les médecinstraitants dans la prise en chargedes patients du territoireLe réseau de santé du Haut-Nivernais est unréseau multithématique fondé en 1995 etconstruit à partir de la mise en place successivede nombreux volets (périnatalité, addictologie,éducation thérapeutique…)Les développements qui suivent sont orientés sur l’organisationdu volet gérontologique.Dans la Nièvre, 92 communes sont couvertes par le RSHN.Elles correspondent aux 6 cantons de Clamecy, Brinon-sur-Beuvron, Lormes, Prémery, Tannay, Varzy et Corbigny, ainsi quele sud de l’Yonne. Le territoire ainsi défini est isolé et habitépar une population relativement rurale, particulièrement âgéeet souvent précaire.Dès 2002, le RSHN a lancé les premiers travaux de constructiondu volet gérontologique, dont les objectifs ont été revuset réorientés en 2007 :Mettre en place des actions de prévention, de soutien etd'accompagnement ;Permettre un diagnostic gérontologique précoce et réalisésur orientation systématique du médecin traitant ;Améliorer la gestion globale des flux de patients âgés.Mise en œuvreRéunir les acteurs afinde faciliter la mise en placedu projet de la personneLe réseau s’appuie sur la mobilisationde l’ensemble des acteurs du territoireen privilégiant les mutualisations de moyenset les échanges de compétences.Une évaluation conjointe est organisée trois matinées parmois dans les locaux du centre hospitalier de Clamecypermettant le bilan d'un neuropsychologue (salariée du réseau)et d’un médecin avec capacité gérontologique (mis à dispositionpar le centre hospitalier de Clamecy).Un suivi est organisé par l’équipe, à distance de l’évaluationinitiale, avec un délai défini par le médecin capacitaire en gérontologie,lors de la consultation. Une visite de suivi est effectuéepar l’IDE (ou directement en consultation), selon l’avisdu médecin traitant préalablement contacté.Une réunion de synthèse pour le cas complexe peut avoir lieuavec le médecin traitant au domicile de la personne âgée.L’année 2011 devrait voir remise en place la mise à dispositiond’un tiers-temps d’infirmière coordonnatrice et forméeà la gérontologie dans le cadre d’une convention signée avecle centre hospitalier de Clamecy.Une réunion mensuelle regroupant les acteurs des servicesà domicile, des SSIAD, d’un SSR, des CLIC du territoiredu RSHN, de membres de l’équipe APA et de membresde l’équipe du réseau permet de poser et résoudre des questionsrelatives à certains patients (exemple : organisation desortie d’hospitalisation, projet de mise en place ou réévaluationd’aides à domicile, entrée en SSR, projet d’entrée en EHPAD…).Il convient de noter que d’autres professionnels sont salariésou font partie du réseau et que son caractère plurithématiquepermet la mutualisation des fonctions. On peut ainsi citerles deux postes d’assistants administratifs, la coordinatriceadministrative et le coordonnateur médical.Retour d’expérienceLa mise en place du dispositif s’appuie sur une organisationspécifique privilégiant :Un objectif clair d’appui pluridisciplinaire au diagnostic ;Une démarche « projet » pour faire évoluer le réseau versde nouvelles problématiques ;L’engagement des professionnels de santé de ville.Gains obtenusSur un territoire dépourvu de services spécialisés dansle champ de la gériatre, l’activité du réseau permet :Aux six EHPAD de Clamecy, Entrains-sur-Nohain, Varzy, Corbigny,Mailly-le-Château et étais-la-Sauvin un accès à une compétencede psychologue, lesquels proposent une évaluationcognitive trois semaines après l’arrivée d’un nouveau résident.Cette offre de service prend fin dès que l’EHPADa pu recruter un psychologue, le réseau se situant alors commeressource éventuelle pour avis d’experts ;