Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

26 Les parcours de personnes âgées sur un territoireAssociationde soins à domicilede la Haute-Gironde :1ASADHG/ Transi-SSIADObjectifsRépondre aux besoins de soinsinfirmiers à domicile avec unservice réactif et transitoireTRANSI-SSIAD est né de la volonté derépondre aux besoins d’accompagnementnon satisfaits au niveau des soins denursing à domicile. La multiplication dessituations de crise ou d’urgence a conduitl’Association à rechercher des modalitésinnovantes d’intervention en priorisant leretour à domicile de la personne âgée.Dès l’origine, l’Association de soins à domicile de la Haute-Gironde s’est inscrite dans une logique de pays. Elle couvre65 communes situées au nord de la Gironde (plus de77 000 habitants). Si la proportion de personnes âgées estcomparable à celle relevée au niveau national, le territoireprésente une certaine hétérogénéité avec, au nord, une zone àdominante rurale et plutôt vieillissante et, au sud, du fait de laproximité de l’agglomération bordelaise, une zone plus attractive.Le projet est issu d’un quadruple constat posé en 2003 :Une carence de l’offre de soins de nursing à domicile traduite,notamment, par des allongements de séjours hospitaliers fautede solution en sortie d’hospitalisation ;Une densité d’infirmiers libéraux inférieure à la moyennedépartementale et une incapacité pour le SSIAD à répondre auxdemandes malgré des extensions de capacité (de 30 places en1996 à 232 places en 2011) ;Une complexification de l’organisation de l’offre de serviceavec la montée en charge des auxiliaires de vie sociale et lanécessité d’articuler leurs interventions avec celles du SSIADafin de s’assurer que chaque personne accède à la prestation laplus adaptée selon son niveau de dépendance et sa pathologie ;Une difficulté pour accéder aux différentes prestations dansun délai raisonnable à cause, par exemple, d’une commissiond’admission pour le SSIAD ou d’un délai de traitement conséquentpour l’ouverture des droits à l’APA.Dans ce contexte, le dispositif TRANSI-SSIAD a été créé en2004 avec trois caractéristiques principales : transitoire, réactifet coordonné. Ses deux objectifs principaux sont de :Permettre aux personnes âgées ou handicapées du territoirerequérant des soins de nursing à domicile d’accéder à uneprise en charge rapide, soit après un séjour hospitalier, soit enraison d’une dégradation brutale de leur situation survenue àleur domicile ;Améliorer la gestion globale des flux de patients âgés.