Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

4. retours d’expérience 59Développer la complémentarité entreun réseau thématique AVC et un réseaugérontologique.Développer les compétenceset connaissances des professionnels.Mise en œuvrePermettre un accompagnementglobal grâce à l’imbricationdes interventionsLa coordination interréseau permetd’organiser un suivi de la personne âgéeayant une problématique neurologiquedans le cadre d'une prise en charge globaleet pluridisciplinaireLa coordination du réseau RUN-AVC comprend trois voletsde prise en charge : prise en charge hospitalière, dont unvolet spécifique « urgences », et prise en charge libérale aprèsle retour à domicile de la personne. Chaque axe de coordination estanimé par un coordonnateur identifié. L’équipe du réseau est uneéquipe pluridisciplinaire (médecin responsable de la coordination,infirmière coordinatrice, secrétaires médicales mais égalementingénieurs de recherche, systèmes d’information, bio-statistiqueset programmateurs). Il est organisé pour répondre à lastructuration des systèmes d’information.L’Espace Seniors – réseau gérontologique et CLIC de Baume-les-Dames – intervient sous la responsabilité du médecin coordinateurdu réseau ; l’équipe pluridisciplinaire assure les réponsesau domicile de la personne (évaluation, coordination des acteurs,suivi et mise en place des aides requises). L’équipe comprendune infirmière, une assistante sociale, une ergothérapeute, unepsychologue, une aide médico-psychologique et des secrétairesmédicales. Le réseau associe tous les professionnels de santélibéraux de son territoire d’intervention (médecins généralistes,infirmières libérales et SSIAD, ainsi que les établissementsde santé (ex-hôpitaux locaux).La coordination interréseau permet d’organiser un suivi qualitatifet personnalisé de la personne âgée ayant une problématiqueneurologique à 3 mois, 6 mois et 1 an à domicile et dans le cadred’une prise en charge globale et pluridisciplinaire.Fiche synthétiqueLa structureLa coordination entre les deux réseauxrepose sur une convention de partenariatdéfinissant les objectifs communset les vecteurs de mutualisation (informationset compétences)Le projetMutualisation de moyenset de compétences autour d’objectifsorientés patients-mobilisateurs,de partage et de transferts de compétences,de partage d’informations au travers d’outilsstructurés et de projets de développementde nouvelles modalités d’intervention commela télémédecineRéponse globale au patient : médicale,psychologique et sociale (RUN-AVC :données médicales/ consultation hospitalièrespécialisée AVC et réseau gérontologique :données psychologiques et sociales/visite à domicile/ spécialisé patients âgés– moyenne d’âge 84 ans)En savoir plusPhilippe LECUYER, Réseau gérontologiquede Baume-les-Dames,reseau.baume@wanadoo.frThierry MOULIN, Réseau RUN-AVC,thierry.moulin@univ-fcomte.frDidier CHAVOT, Réseau RUN-AVC,didier.chavot@laposte.net