Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

4. retours d’expérience 45Imbriquer les compétencesville-hôpital, sanitaires et sociales.Organiser la coordination à partirde l’implication des professionnelsde santé libéraux.Mise en œuvreUne expertise qui complètel’action des intervenants libérauxLes évaluations, graduées en fonctionde la situation de la personne âgée, ainsiqu’une réactivité dans les interventions ontpermis, au fil des années, de consolider leréseau dans le tissu territorial.Les prises en charge concernent des personnes âgées de plusde 75 ans, voire de plus de 60 ans si leur état le justifie, pourun des motifs suivants : une situation complexe (liée à des troublescognitifs : une maladie d’Alzheimer, une polypathologie, unepathologie rare, une ou des chutes ou un besoin de soutiendes aidants), une perte d’autonomie ou une situation de crisespathologiques (comportements addictifs ou dépression). Dansles faits, les refus d’inclusion sont rares (2 sur un an) :Une évaluation est réalisée par une infirmière-gestionnairede cas du réseau au domicile ou au sein du service dans lequella personne est hospitalisée ;Cette première évaluation est complétée, selon les besoins,par des évaluations gériatriques pluridisciplinaires. Interviennentalors un médecin gériatre issu de l’équipe de liaison de l’hôpital,un kinésithérapeute, un orthophoniste, un diététicien… Chaqueoutil utilisé est standardisé et le réseau a choisi des outils d’évaluationvalidés au niveau international.Fiche synthétiqueLa structureAssociation de professionnels de santélibéraux :4 ETP dont 3 d’IDE et 1 de cadreadministratifUne forte implication de la présidente,gérontologue et kinésithérapeute et demédecins issus du conseil d’administrationde l’association, de l’hôpital ou du serviced’HADUn agrément en tant qu’organismede formationDes actions visant au développementde la culture gérontologique en lien avecles communes (exemple : les « Matins Tonic »)Le projetUn financement d’environ 300 K€ (FIQCS)auquel il convient d’ajouter 100 K€ au titredes actions de prévention et de formationobtenues par réponse à des appels d’offreUne file active d’environ 167 personnesâgées par ETP d’infirmière-gestionnairede casEn savoir plusMarie-Thérèse ROOS, Présidente,association CARMAD, contact@carmad.frJoël LE BOURHIS, Infirmier libéral,contact@carmad.frBertrand MENDELBAUM, Médecingériatre, Président de la CME, hôpitalgérontologique médico-social de Plaisir-Grignon, contact@carmad.fr