Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

66 Les parcours de personnes âgées sur un territoire13duRéseau de santéVal-de-Saône : RésoValRetour d’expérienceà l’hôpital, souvent par manque de connaissance de l’accompagnementau domicile, les besoins requis pour un retourdans des conditions de vie et de poursuite du soin à domicilepeuvent être sous-évalués. L’intervention du réseau permetdans ce cadre :D’adapter la réponse par une évaluation de la situationdéclenchée dès l’hospitalisation et par l’organisation du retouret de la coordination des intervenants au domicile ;D’assurer les conditions adéquates du suivi de soinsà domicile en créant une interface utile de communicationet d’échanges entre médecin traitant et services hospitaliers ;De sensibiliser et de faire évoluer à la fois les connaissanceset les pratiques par la reconnaissance mutuelle des acteurs,de leurs missions et leurs savoir-faire.En fonction du type d’intervention, l’action du réseau vase décliner sur un périmètre géographique différent. Toutefois,la proximité et la notion de bassin de vie sont des références.Une bonne connaissance du tissu local permet d’adapterau mieux les réponses.En amont de l’intervention du réseau, les rôles, fonctions sontbien définis afin que le réseau soit sollicité de manière pertinente.Il n’est compétent que si les besoins de la personne sontmultiples et requièrent la mobilisation de multiples intervenantsà coordonner (IDE, kinésithérapeutes, aides à domiciles, etc.).Les frontières avec la mission de l’HAD ou encore du servicesocial de l’hôpital sont clairement identifiées.Le schéma type d’intervention de RésoVal est le suivant :123Début de priseen chargepar RésoValRéception demandede prise en chargeTraitement demande=rencontres +bilan des besoinsOrganisationdu retourà domicileSuivià domicileet évaluationRefus de priseen chargepar RésoVal(hors critères,non consentementdu patient…)Arrêt de prise encharge par RésoVal(plus besoin decoordination, relais,décès)Étape 1 : à la réception de la demande, information de lapersonne (remise d’une plaquette). La demande est réaliséeselon des critères précis par le service hospitalier, les EHPAD,l’établissement de SSR, la polyclinique, le médecin traitant,la famille et son entourage, des professionnels et associations.Étape 2 : le traitement de la demande comprend une phased’écoute et d’information de la personne et de sa demande,le recueil des informations médicales, l’acceptation de l’interventiondu réseau au travers du recueil du consentement écrit,un bilan des besoins, une première recherche de solutionset la création du dossier du patient.Étape 3 : l’organisation du retour à domicile est réaliséeau travers de l’élaboration d’un projet avec la personneet son entourage, la prise de contact avec les professionnelsconcernés, la mise en place d’évaluations complémentaires(ergothérapeute, psychologue, assistante sociale), la définitionde la date de mise en œuvre du projet de sortie (à 72h dansl’idéal) et un retour auprès du demandeur avec un récapitulatifdes aides prévues. 80% du temps de coordination est consacréà la « négociation », à faire le lien entre les professionnels pourque la sortie de l’hôpital soit réalisée au bon moment et dansles meilleures conditions.