Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

2. ENSEIGNEMENTS ET PRéCONISATIONS 17Mettre en place des outilspartagés de communicationet d’information1. Développer les coopérationsLes coopérations sont de nature à améliorer l’accessibilitéà des prestations adaptées et dans des délais raisonnablespour les personnes âgées. Il s'agit des modes de coopérationcités dans les pages qui suivent tels que les groupementset les réseaux. Il peut aussi s’agir de coopérations très souplescomme des conventions, ou très intégrées comme des fusionspermettant d’améliorer l’échange des pratiques entre professionnelsintervenant dans des domaines actuellement séparés.Plusieurs exemples peuvent être évoqués :Les pratiques mises en place au sein des réseaux de soinspalliatifs peuvent être très intéressantes pour un réseauspécialisé auprès des personnes âgées, notamment pour sescapacités à anticiper une dégradation de la situation ou gérerla douleur. Cette expertise peut également être mise à dispositiond’établissements d’hébergement pour personnes âgéesdépendantes (EHPAD), au travers d’interventions auprèsde résidents, de formations ou de soutiens pour l’élaborationd’un projet d’établissement ;La coopération entre plusieurs établissements de type EHPADpeut permettre de disposer d’un temps infirmier de nuit sur labase d’astreintes mutualisées rendant plus aisé le traitement de ladouleur et l’accompagnement de fin de vie ;L’adaptation aux besoins des personnes âgées des servicesd’accueil d’urgence peut être envisagée au travers de la créationd’équipes mobiles d’orientation gériatrique sur plusieurs établissements.Les coopérations peuvent être complétées par l’utilisationde systèmes d’information partagés relatifs au patient(exemple : recueil de l’ensemble des informations permettantla continuité de l’accompagnement : médecin traitant, accompagnementssociaux, entourage, dates de sortie…) ou à la gestiondes demandes d’admission (exemple : en Soins de suiteet de réadaptation – SSR, en établissement d’hébergementpour personnes âgées dépendantes – EHPAD…).2. Développer l’utilisation des nouvellestechnologies et le partage des informationsLes objectifs du partage et de la transmission d’informationsentre professionnels sont multiples. Il s’agit notamment d’éviterdes doublons dans certaines actions (exemple : partagerune évaluation) et de permettre la continuité des soinset de l’accompagnement (exemple : transmission rapide ouaccès direct aux comptes-rendus d’hospitalisation et principauxexamens réalisés). Ces échanges supposent dans tous les casde porter une attention particulière au fait que les donnéesappartiennent à la personne et non aux professionnels.Dans le prolongement des développements précédents, l’utilisationdes nouvelles technologies permet de mieux anticiperl’évolution de la situation.Exemple : les rappels automatiques mis en place pour les suivisde Plans personnalisés de santé sont des gardes-fous utilespermettant aux professionnels de la coordination de disposerd’une veille sur les situations en file active. Ces outilsprésentent tout leur intérêt lorsqu’ils sont partagés entre lesdifférents acteurs.Exemple : la transmission automatisée et sécurisée des comptesrendusd’hospitalisation au médecin traitant et aux acteursde la coordination permet de faciliter les retours à domicile.Exemple : l’accueil d’une personne âgée dans les serviceshospitaliers avec l’ensemble des éléments d’évaluation produitsantérieurement à son admission (résumé de dossier médical,ordonnances délivrées par le pharmacien, synthèses de PPSréseaux…) peut potentiellement faciliter sa prise en charge.