Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

28 Les parcours de personnes âgées sur un territoireAssociationde soins à domicilede la Haute-Gironde1ASADHG/ Transi-SSIADRetour d’expérienceLa mise en place du dispositif s’appuie sur une organisationspécifique privilégiant :Une démarche « projet » au niveau du caractère global dela prise en charge mais également sur les modalités d’implicationde l’ensemble des acteurs. Ainsi, dès la demande d’admission,les perspectives du devenir de l’usager sont évoquées à partird’une définition précise des objectifs d’accompagnementet de sortie. Par exemple, si un médecin libéral est à l’originede la prescription, l’échange téléphonique avec celui-ci conditionnel’admission ;Une approche managériale permettant de privilégier l’interventionde professionnels en capacité de se rendre au domicile,sans délai, sur des situations peu ou pas préparées et trèsdiverses, les accompagnements étant de courte durée.Gains obtenusAu total, le SSIAD dispose d’une capacité de 232 places dont32 pour TRANSI-SSIAD (cette capacité totale intègre également,depuis 2009, le dispositif Mémo-SSIAD, unité spécifique de courtedurée spécialisée dans l’accompagnement à domicile despersonnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou assimilée).En moyenne annuelle, entre 2005 et 2009, le nombre de nouvellesprises en charge s’est élevé à plus de 200 pour TRANSI-SSIADcontre 40 pour le SSIAD. Sur cette période, le dispositif a comptabilisé1 103 admissions. Pour la totalité des demandes, une réponsedéfinitive au prescripteur quant à l’intervention est donnée dansun délai inférieur à 24 heures et près de 60 % des interventionsont été opérationnelles dans les 48 heures. La durée moyennede séjour est de 32 jours. Sur 2009, le service enregistre228 admissions et 218 sorties dont 80 % effectuées dans les 45jours.Même si faute de suivi de cohorte ou d’évaluation fine du profildes personnes accompagnées ce constat apparaît difficile à étayer,TRANSI-SSIAD permet d’éviter des accueils au sein des servicesd’urgences hospitaliers ou au sein de structures médico-socialesqui représenteraient, en moyenne, une journée par usager.Ce point pourrait à l’avenir être amené à évoluer en raison desmodifications que connaît le territoire, notamment la créationrécente d’un service d’HAD, avec un enjeu d’articulation entre lesdeux structures en ce qui concerne les profils de publics accueillis.Plus de 60 % des orientations sont le fait des médecins généralistes,20 % du centre hospitalier de Blaye et moins de 20 %d’autres structures (11 de soins aigus et 8 de convalescence).Le nombre d’établissements et la répartition géographiquedes médecins sur les 5 cantons du service illustrent l’appropriationdu dispositif avec un taux de pénétration de 66 % (54 médecinsgénéralistes ont prescrit au moins une prise en charge sur un totalde 82 médecins sur les 5 cantons).