Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

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64 Les parcours de personnes âgées sur un territoire3duRéseau de santéVal-de-Saône : RésoValObjectifsFaciliter le suivi du patientpar son médecin traitantdans le respect des professionnelset avec leur confianceLe réseau s’est structuré autour d’objectifsde qualité de prise en charge du patient,de partage et d’amélioration des pratiquesen ville comme à l’hôpital.Les patients accompagnés par le réseau sont majoritairementdes personnes âgées (57 % des patients suivis en 2010 ont plusde 80 ans). L’hospitalisation constituant une rupture toujoursimportante dans le parcours, la sortie et la stabilisation d’un suivià domicile sécurisé sont des points clés de la qualité d’une réponseindividualisée. La préférence pour le domicile et les difficultésdues à l’accessibilité notamment financière aux EHPADengendrent un besoin croissant de coordination.Depuis plus de 10 ans (association née en 1997), RésoVal coordonnel’organisation du maintien à domicile des patients atteintsde pathologies lourdes, nécessitant des soins médicaux,paramédicaux et des aides à domicile. Née d’une collaborationforte d’un médecin hospitalier avec ses confrères libéraux,elle s’est structurée autour d’objectifs de qualité de priseen charge du patient, de partage et d’amélioration des pratiques,en ville comme à l’hôpital. Elle a par ailleurs développé dessolutions structurantes de partage sécurisé des informationset de communication ville-hôpital.Ses missions recouvrent quatre axes :Faciliter la coordination des professionnels de santé dela région mâconnaise pour la prise en charge des patientsà domicile, particulièrement après un séjour en établissementde santé ;Améliorer la qualité et la continuité des soins dans un environnementadapté pour le patient ;Décloisonner le système de santé ;Innover.Au-delà de sa mission d’organisation du maintien à domicile,RésoVal développe ses activités autour de plusieurs projets :Des actions de formation à destination des professionnelsde santé (médecins, infirmières, aides-soignantes, aides à domicile) ;Des actions d’amélioration de la qualité (étude thématique« médicaments » à domicile, élaboration d’ordonnances typeset protocoles dans le cadre du suivi « insuffisance rénale »et « anémie sévère ») ;Deux programmes d’éducation thérapeutique : EDIAM(diabète) et ABC d’Air (asthme-BPCO).Enfin, deux projets spécifiques sont conduits pour répondreà des besoins de santé non couverts à domicile concernantles parcours de santé liés à des pathologies :La prise en charge du lymphœdème,La prise en charge de l’hémocromatose.Mise en œuvreFaire intervenirune équipe pluridisciplinaireLe réseau a développé des solutionstechniques très structurées dans le domainedes systèmes d’information.L’équipe RésoVal est une équipe pluridisciplinaire. Elle comprenddes infirmières coordinatrices, une assistante sociale, une ergothérapeute,une psychologue, une assistante coordinatrice.L’administration et la conduite de projet sont assurées parun responsable administratif, par délégation du présidentdu conseil d’administration ; une secrétaire assiste l’ensemblede l’équipe. La quasi-totalité des fonctions est assurée pardes professionnels en temps partiel (postes parfois partagésavec le centre hospitalier de Mâcon). D’autres professionnelssont également mobilisés dans le cadre de programmes d’éducationthérapeutique (infirmières, diététicienne, kinésithérapeute).Des solutions techniques ont été structurées en matièrede système d’information : un dossier patient hospitalier accessibledepuis la ville (DOMELIS) et une messagerie sécurisée(RESOMEL).
4. retours d’expérience 65Créer une interface opérationnelleentre la ville et l’hôpital.S’engager dans la qualité des parcours.Fiche synthétiqueLa structureLe réseau est structuré juridiquement sousla forme d’une association, présidée parun chef de service au centre hospitalierde Mâcon. Le projet associatif est orientévers la valorisation de l’action du réseau,l’implication dans des actions d’étudeset de recherches ainsi que vers unedynamique de partage d’expérienceset de projets entre réseaux de santé.Le réseau assure:La coordination ville-hôpitalDes actions « qualité »Des actions d’éducation thérapeutiqueDes actions de formation (en tantqu’organismes agréés)En savoir plusGérard JANIN, Président, RésoVal,gejanin@ch-macon.frCyril CHAUX,Responsable administratif, RésoVal,cychaux@ch-macon.fr,resoval@ch-macon.frLe projetLes financements mobilisés sont issusdes crédits FIQCS (60%), MIGAC (22%),organisme de formation (2 %), collectivitésterritoriales (0,2 %) et FNPEIS pourl’éducation thérapeutique (16 %). Le budgetde l’association s’élevait en 2010 à près de370 K€. Les professionnels sont salariés parle centre hospitalier et sont mis à dispositiondu réseau. La plupart des postes sontpartagés entre réseau et centre hospitalier.Les fonctions support (ressources humaineset systèmes d’information notamment) sontgérées par le centre hospitalier par le biaisd’une convention. La fonction « qualité » estégalement partagée. Cette mutualisation desactions permet d’enrichir les échanges, lepartage d’expériences et de pratiques sur lesprocess mis en œuvre en interne à l’hôpitalet avec l’environnement en ville.Les éléments d’activité 2010 :700 partenaires impliquésPlus de 4 500 patients accompagnés, 466en 2010 (file active 1 jour donné :80 personnes)57 % de la file active a plus de 80 anset la moitié est en perte d’autonomie majeure(GIR 1, 2 et 3)Durée de prise en charge : inférieureà 3 mois pour les 3/4 des patientsMotifs de sortie de prise en charge :la coordination n’est plus requise pour3/4 des patients sortis, un décès pour 20 %et un relais pris par une autre structure
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ésumé 3RésuméLa complexité du
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SOMMAIRE 5Sommaire1. QUELQUES CONCE
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