Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

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68 Les parcours de personnes âgées sur un territoirefilière post-AVCet post-urgencesde la personne âgée14RESAMUT,ObjectifsFaciliter la réautonomisationdes patients âgés,particulièrement après un AVCLa réflexion est structurée autourde l’outil TrajectoireCentré autour de l’établissement SSR Les Ormes, RESAMUTest un projet de coopération entre professionnels. Au traversde l’utilisation de l’outil Trajectoire, il vise notamment à faciliterla coordination des acteurs dans un objectif de qualité de laprise en charge : la réautonomisation des patients âgés, particulièrementaprès un AVC.Le SSR Les Ormes consacre la plus grande partie de son activitéà la prise en charge des personnes âgées polypathologiques,notamment avec une affection neurologique. En 2010, lamoyenne d’âge était de 78 ans avec une majorité de personnesen GIR 2 et 3.Ce SSR a souhaité développer ses coopérations et ses partenariatsavec d’autres structures intervenant classiquement dansle parcours de soins. Les structures d’amont concernées sontles urgences de l’hôpital des armées Desgennettes, l’hôpitalSaint-Luc Saint-Joseph, les HCL, le GHM Les Portes du Sudet la Clinique mutualiste du Grand Large, l’UNV de l’hôpital neurologiquede Lyon, les services MCO neurologie de la cliniquemutualiste et de l’hôpital Saint-Luc Saint-Joseph de Lyon.Il s’appuie sur l’utilisation de l’outil Trajectoire. Cet outil, d’abordexpérimenté en région Rhône-Alpes depuis 2008, est un logicield’aide à l’orientation des patients. Il comprend un annuairedes soins de suite et de réadaptation qui décrit précisémentles moyens humains et techniques des structures. Il constitueune interface d’orientation rapide en fonction de la pathologieet des spécificités susceptibles de modifier les typesde prises en charge : l’environnement du patient et les objectifsde la rééducation. Enfin, il permet surtout aux professionnelsde santé, prescripteurs et unités de SSR, d’échanger par voieélectronique sécurisée.Les missions de la structure sont de :Permettre l’accès aux personnes âgées à une prise en chargecomplète et structurée dès la survenue de l’accident vasculairecérébral dans le but de limiter la perte d’autonomie fonctionnelle ;Faciliter la programmation des soins en SSR et l’accès rapide à ceservice depuis le court séjour ou les urgences via l’outil Trajectoire ;Favoriser le retour à domicile en s’inscrivant dans la coordinationdes intervenants médicaux, paramédicaux et médico-sociauxau domicile ;Favoriser le soutien à domicile par un accompagnementadapté des aidants.Mise en œuvreMobiliser une équipepluridisciplinaireL’intervention de l’équipe est facilitéepar l’utilisation de l’outil Trajectoireavec une amélioration de l’accessibilitéet une réduction des délais de réponse.L’équipe pluridisciplinaire comprend, concernant le SSR et la MPRdestinée à la prise en charge post AVC, 1 ETP de gériatre,0,4 ETP de neurologue, 3 ETP de kinésithérapeutes, 2 ETP d’orthophonistes,0,5 ETP de psychologue, 0,5 ETP de psychomotricien,1 ETP d’ergothérapeute et 0,5 ETP d’assistant social.Retour d’expérienceQuatre axes peuvent être évoqués :Coordonner : le passage en SSR permet d’avoir du tempspour envisager une solution satisfaisante de retour à domicile.C’est lors de l’hospitalisation que sont effectuées les demandesAPA, dont celles de réévaluation.Programmer : les services de médecine et chirurgie utilisentl’outil Trajectoire comme canal de demande d’admission,parfois doublé par des demandes par fax. Les professionnelsde ville utilisent également l’outil Trajectoire afin de procéderà des admissions directes. Et, concernant les urgences,les relations sont peu formalisées mais la communication estquotidienne (téléphone).Informer les familles : les relais familiaux sont une conditionprimordiale d’un retour au domicile réussi. L’annonce dudiagnostic AVC est un temps privilégié et réalisé sur le modèledu cancer (le neurologue prenant appui sur des clichés) puisquele projet de vie des personnes est brutalement bouleversé.Améliorer l’accès aux soins - Anticiper : les relations facilitéesentre les structures de soins et parfois les établissementsmédico-sociaux permettent d’améliorer l’accessibilité, d'offrirune solution d’aval au court séjour et réduire les délais deréponse.
4. retours d’expérience 69Développer la coopération autourd’un établissement SSR.Faciliter la coordination des acteursdans un objectif de qualité.Gains obtenusLes éléments suivants permettent d’illustrer l’intérêt de la coopération:L’organisation du retour à domicile pour les personnes âgéesdans un environnement sécurisé et coordonné permettantde réduire le risque de ré-hospitalisation et les pertes dechance ;Le partage d’informations et de pratiques entre professionnels ;La diminution de la DMS de l’établissement adresseuret notamment de l’UNV (en 2010 : 2,5 jours) ;L’augmentation du taux de retour à domicile : 63 % des166 patients inclus dans en MPR pour raison d’AVC et 59 % des513 personnes prises en charge en SSR.Pour autant, la filière gérontologique ne fonctionne pas surun modèle de circuit complet. La prévention des hospitalisationsest limitée pour les bilans de repérage à domicile ou en EHPAD,bien qu’une équipe mobile de gériatrie pourrait bientôt être miseen œuvre, notamment pour un apport d’expertise ponctuelle.De plus, le recours à l’hébergement temporaire ou l’accueil dejour est quasi nul.Fiche synthétiqueLa structureLe SSR Les Ormes est implanté sur le site dela clinique mutualiste Eugène-André au seindu groupe hospitalier Mutualité FrançaiseRhône, second opérateur de l’agglomérationlyonnaise. Il compte 90 lits répartis surdeux sites (Lyon et Décines).Le projetL’utilisation de l’outil Trajectoire et lacoordination de la prise en charge despersonnes âgées, notamment suite à un AVC.En savoir plusYves MATAIX,Conseiller médical - Chef de service,SSR Les Ormes,y.mataix@resamut.frOutils mis en œuvrePlateforme Trajectoire : depuis son expérimentation en régionRhône-Alpes, elle permet non seulement la programmation(voie unique de demande d’admission, de réponse, les refusdevant être motivés) ; mais également des retraitements statistiquesde description des situations enregistréesDossier médical informatisé, sécurisé et partagéRéunions de concertation entre les acteurs de la priseen charge avec un staff hebdomadaireévaluations opérées à l’entrée/ pendant le séjour/ à la sortiedes SSR (score MIF, évaluation de la déglutition et des troublesphasiques, évaluation neurocognitive, évaluation ergothérapeutiqueeffectuée à domicile, évaluation psychologique et évaluationsociale)Groupes de parole dédiés aux aidants après les retoursà domicile des personnes âgées
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ésumé 3RésuméLa complexité du
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SOMMAIRE 5Sommaire1. QUELQUES CONCE
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