Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

4. retours d’expériences 31Soutenir le médecin traitant.Démêler les situations jugées complexespar les professionnels de santé.Mise en œuvreUne évaluation au domiciledu patient dans les 48 heuresde la sollicitation du professionnelde santé pour faciliterl’accompagnementLa coordination d’appui permet, pendantle temps d’inclusion, de mettre en placel’ensemble des dispositifs techniqueset/ ou financiers pour le patient et sonentourage, en lien avec les interventionsdu médecin traitant.Le réseau intervient actuellement sur 5 secteurs géographiquesde la région Franche-Comté, chaque secteur étant couvert parune coordinatrice d’appui. L’origine des saisines varie selonle territoire concerné. Les médecins traitants y occupentune large part, ainsi que les équipes mobiles de soins palliatifset les établissements de santé. Le réseau a volontairementprivilégié un format souple de saisine (téléphone, sms, fax)dans lequel l’appréciation de la complexité est laissée au professionnelde santé. Les refus d’évaluation sont par conséquentrares.Fiche synthétiqueLa structureAssociation du réseau de santé de proximitéet d’appui (ARESPA), Besançon (Doubs) :7,75 ETPRéseau de santé5 secteurs géographiques sur la régionFranche-ComtéLe projetLa coordination d’appui représente unbudget annuel d’environ 535 K€ (dont 520 K€issus du FIQCS et le solde du conseil régionalau titre d’une plate-forme de santé sur Gray)avec 6 ETP de coordinatrice et 1,75 ETP depersonnel administratifChaque coordinatrice dispose, enmoyenne, d’une file active de 90 patientsavec, au total, 523 personnes en file activeEn savoir plusFrédérique Le Marer,Directrice, ARESPA,association.arespa@wanadoo.frL’évaluation, réalisée à domicile dans les 48 heures, privilégie uneapproche sociale et environnementale, en vue de compléter lesdonnées médicales transmises par le médecin. Elle est effectuéeà partir d’une trame d’entretien. Selon le secteur concerné, cetteévaluation peut associer les autres services mobilisés auprèsde la personne : service APA du conseil général, réseau gérontologiquebisontin, CLIC… voire, en cas de besoin, un psychologuerémunéré sur vacation. L’élaboration du Plan personnalisé de santé(PPS) qui en découle permet l’activation des partenaires puis la miseen place d’un suivi de la situation généralement mensuel.L’ensemble du process laisse une place majeure aux médecinstraitants très régulièrement informés par la coordinatrice. Ils participentaux réunions de coordination sur la base du volontariat.