Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

4. retours d’expérience 63Permettre un appui au diagnosticet à l’accompagnement.Dépister et soutenir les professionnelsde la santé de ville.Aux médecins généralistes, un recours en proximité à uneconsultation gérontologique pour une aide spécialisée, avecrecommandation de suivi, de prise en charge ou d’orientation ;Au centre hospitalier de Clamecy de disposer d’éléments surla situation à domicile du patient, permettant l’organisation d’avisgériatrique au cours d’hospitalisations et l’organisation ponctuellede sortie d’hospitalisation.Les groupes de parole permettent aux professionnelsdes services à domicile, dont le travail est toujours solitaire,d’échanger sur des problématiques communes. Ils participent àl’amélioration des pratiques professionnelles.Le Groupe local d’évaluation et d’amélioration des pratiques(GLEAP), confondu avec la formation médicale locale, permetdes actions de formation à destination des professionnelsde santé libéraux et la réalisation de documents encourageantl’éducation thérapeutique (les thèmes sont fonction des besoinssoulevés par les professionnels : chutes, dénutrition, approchenon médicamenteuse de la maladie d’Alzheimer, plaquette sur lediabète, intervention de diététiciens et podologues).La totalité des 38 médecins généralistes du périmètre géographiquecollabore avec le réseau.Un travail est du reste en cours sur l’informatisationdes dossiers des personnes et l’évaluation du réseau : tauxde signalement et provenance, utilisation des outils mis à dispositiondes médecins libéraux.Outils mis en œuvreDossier d’inclusion et de suivi comprenant la fiche d’identité, l’évaluationgérontologique, le plan d’accompagnement : actions,durées, acteurs et coordonnéesRencontres interprofessionnelles GLEAP à destination del’ensemble des professionnels de santé du territoire (thèmesdéfinis en amont : obésité, diabète, conduites addictives,personnes âgées…). Ces rencontres sont mutualisées avecle dispositif de formation médicale continue localCourrier transmis au médecin traitant systématiquementaprès l’évaluation cognitiveAnimation par un professionnel du réseau d’ateliers de chiensvisiteurs avec des chiens éduqués à l’EHPAD de Clamecyà destination des personnes âgées. Cette initiative, qui permetpar exemple d’aider à la prévention des chutes, a obtenuune Aide financière de l’ association de prévoyance santé (ADPS)afin d’être mise en place dans plusieurs EHPAD de manière régulièreJournée du « Bien Vieillir » organisée à destination des usagers(présentations, ateliers, conférences…) en 2010Rééducation cognitiveLiens avec les EHPAD : évaluation et aide à la prise en chargedes troubles du comportementFiche synthétiqueLa structureRéseau de santé du Haut-Nivernais, Clamecy(Nièvre) :5 ETP27 médecins généralistes617 personnes incluses depuis la miseen place du volet gérontologique, une fileactive de 169 patients (faisant suite auxconsultations gérontologiques uniquement)Pour 2010 : 184 nouvelles inclusions(89 patients évalués en SSR, 17 en EHPAD et78 consultations gérontologiques)Le projetUne aide au diagnostic en consultationpour les personnes âgées de plus de 65 ansUn appui aux professionnelsde santé libéraux dans un contextesociodémographique précisLa mise en place d’actions d’évaluationparticipant à un dépistage des troublescognitifs, dans un premier temps effectuépar les psychologues salariés du réseau,à terme par des référents formés en internedans chaque structure, avec supervisiondu RSHN sur dossierEn savoir plusMarie Fautrier,Coordinatrice administrative, RSHN,rshn@hotmail.fr,http://www.rshn58.fr