Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

54 Les parcours de personnes âgées sur un territoire9Réseau de santéde proximité estuairede Vilaine : RESPEVObjectifsFédérer progressivementles acteurs pour renforcerleur articulationLe réseau s’est mis en place grâceà une forte implication des professionnelsde santé libéraux.Le territoire de rayonnement du réseau est composé du cantonde La Roche-Bernard, du canton de Muzillac et de la communede Péaule soit, au total, 17 communes représentant, au recensementde 2008, près de 30 000 habitants dont 2 700 de plusde 75 ans. Ce territoire présente une triple particularité du faitde sa localisation dans le Morbihan à la frontière de la Loire-Atlantique :Il se situe à la frontière des régions Bretagne et Pays-de-la-Loire et des départements du Morbihan, de la Loire-Atlantiqueet d’Ille-et-Vilaine ;Il mêle zones rurale au nord, côtière au sud-ouest et touristiqueau sud ;Il concerne potentiellement les zones de rayonnementde plusieurs établissements de santé, notamment La Roche-Bernard (26 places de SSR et 60 lits d’EHPAD), Vannes, Redon,Saint-Nazaire et Nantes.La constitution du réseau s’est faite progressivement avec,à l’origine, la volonté d’articuler les actions du conseilgénéral, celles des professionnels de santé libéraux et cellesdes établissements. La difficulté à dégager un consensus surles modalités de financement a conduit à recentrer le projet sursa dimension réseau de santé avec un financement DRDR. Ceréseau a alors été constitué à partir d’une très forte implicationdes professionnels de santé libéraux. à ce jour, la collaborationavec les établissements de santé et médico-sociaux reste àconsolider, par exemple pour la transmission des comptesrendusd’hospitalisation qui n’est pas systématique et mobiliseun temps conséquent de l’équipe de coordination du réseau.Si le réseau est identifié comme réseau gérontologique, il tendà élargir ses interventions, notamment dans le champ des soinspalliatifs pour se rapprocher d’un réseau multithématique. Surces bases, le réseau RESPEV décline trois objectifs : le maintienà domicile, la coordination des acteurs et le soutien des professionnelsde santé libéraux.Mise en œuvreMobiliser les acteurs autour de lapersonne âgée polypathologiquedont le maintien à domicileest complexeLe développement d’outils communs utilesau parcours de la personne âgée permetde renforcer les liens entre les intervenants.L’accompagnement des personnes âgées orientées vers le réseauest globalement modélisé sur le cadrage fixé par la circulairede 2007 avec :Une demande exprimée par un professionnel de santé libéral(près des 2/3 des demandes), un établissement de santé (essentiellementl’hôpital local de La Roche-Bernard) ou la famille.Les données d’activité mettent en évidence la prise en chargepar le réseau de patients polypathologiques dont le maintienà domicile est complexe ou instable, notamment en sortied’hospitalisation. De plus, une possibilité d’intervention dansla journée est toujours possible pour les situations d’urgence ;Un premier recueil d’informations à distance sur les voletsadministratif et médical avec la recherche de l’accord du médecintraitant ;Une présentation de la situation à une commission d’admissionhebdomadaire réunissant les professionnels du réseau(médecin coordonnateur, coordinateurs, assistante socialeet personnel administratif). à ce stade, les rejets restent marginauxdans la mesure où, si l’inclusion est soumise à une notionde complexité, aucun critère n’a été précisément formalisé ;Une évaluation pluridisciplinaire à domicile permettantl’élaboration du PPS et sa mise en place. L’évaluation estréalisée a minima par le médecin gériatre et un coordinateuret, en cas de besoin, peut être mobilisé du temps d’assistantesociale, de diététicien à l’acte, d’ergothérapeute, de psychologueou de médecin avec un DIU de soins palliatifs parautofinancement (dans l’hypothèse d’accompagnements de finde vie pour ces deux derniers cas). Le plan recouvre un champassez large, avec des aides liées aux actes essentiels de lavie quotidienne pour 30 % des aides et un accompagnementsocial pour 14 %. L’implication des médecins traitants fait l’objetde rémunérations dérogatoires ;Chaque situation fait l’objet d’une réévaluation complèteau minimum une fois chaque année.