Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d ... - Anap

4. retours d’expérience 51Mise en œuvre (suite)La visite à domicile mobilise un médecin coordonnateur,une coordinatrice du SIAS-CLIC-assistante sociale de formation(service du CCAS de la Ville de Nice), la famille et, sinécessaire, l’infirmière coordinatrice. Le nombre de professionnelsest volontairement limité en raison de la fragilité despersonnes. Cette visite, sur une durée d’1h à 1h30, est effectuéesur la base d’une grille d’évaluation multidimensionnelle(état civil, lieu de vie, équipement du logement, ressources,traitement médical, tests tels que MMS, MNA…). Lesdonnées sont colligées dans un dossier commun et partagéesavec les acteurs du réseau. Une version dématérialisée esten cours d’élaboration permettant, à terme, un meilleur partagedes informations, le CLIC étant organisé sur 4 sites distincts.Sur la base des deux rapports médical et social, un projetde plan d’aide est élaboré. Celui-ci couvre l’ensembledes besoins de la personne âgée (mesure de protection, APA,ophtalmologie, consultations spécialisées, kinésithérapie,besoin d’accueil…). Ce projet permet un échange de30 min à 1h avec la personne âgée et son médecintraitant (cette réunion de coordination est rémunérée sous formed’actes dérogatoires). Celui-ci est destinataire du compte-rendud’évaluation et des actes dérogatoires qui peuvent permettreun bilan ou un soutien psychologique, d’ergothérapie ou dediététique.Le PPS est décliné de manière opérationnelle grâce à la mobilisationdes différents intervenants en privilégiant les acteursayant développé une expertise gérontologique et mobilisablessur les horaires les plus adaptés pour la personne.La suivi du PPS donne lieu, en général, à un appel tousles 2 mois. Il peut permettre, par exemple, d’alerter le médecintraitant (note d’incohérence du service d’aide à domicile,perte de poids…). En raison du nombre croissant d’inclusions,la file active du réseau a connu une augmentation continue(+ 61 % en 2009, + 40 % en 2010 et + 38 % prévus en 2011pour atteindre probablement près de 480 personnes). Aussi,en plus des motifs de sortie prévus dans le cadre nationaldes réseaux (hébergement, déménagement, décès et rupturedu contrat), les situations stabilisées depuis un an (situationstable lors des suivis et référent du PPS de qualité) conduisentà un suivi moins soutenu et à une sortie après un an.Retour d’expérienceLa réflexion menée au niveau régional et qui a permis d’élaborerle référentiel d’organisation et méthodologique d’évaluationdes réseaux « personnes âgées » de la région PACA, a favoriséla mise en place par CRONOSS 06 d’une réelle rigueurorganisationnelle. En effet, la définition d’un cadre partagéd’intervention (le référentiel), l’identification pour chaqueréseau d’objectifs d’intervention basés sur des donnéesobjectives populationnelles et des évaluations externes ontconduit à l’élaboration d’un plan d’action pour chaque réseau.Ce constat peut être illustré pour CRONOSS 06 par :Une définition précise des critères d’inclusion et de sortiecomplétée par les notions de patients « surveillés », « aidés »et « stabilisés » facilitant, grâce à une très bonne lisibilité desactions du réseau, l’articulation avec les principaux partenairesdu champ sanitaire, de la médecine de ville et du secteur social.La formalisation d’un accord avec le conseil général, à partir duCLIC géré par le CCAS, permettant d’éviter la réalisation d’évaluationsen doublon : dans les faits, l’évaluation de la dépendanceréalisée dans le cadre d’une demande APA faite par une personneinscrite dans la file active du réseau est conçue par celui-ci.Des conventions de partenariat avec la quasi-totalitédes établissements sanitaires du territoire, l’identificationd’un interlocuteur privilégié au sein des pôles de gériatrie(exemple : au sein du CHU) et l’identification des établissementsprivés disposant d’une filière gériatrique.Gains obtenusLe nombre de professionnels de santé impliqués, en constanteaugmentation, est un des éléments chiffrés qui illustrentla crédibilité du réseau : par exemple, 148 médecins généralistessont adhérents et ont par conséquent signé un engagement,17 médecins hospitaliers gériatres sont adhérents dont3 du pôle de psychogériatrie et 374 médecins généralistessont actifs (ils ont réalisé au moins une action directement enlien avec la prise en charge du patient) ce qui représente 90 %des médecins traitants niçois.Au niveau des indicateurs, le réseau dispose de l’ensembledes données permettant d’appréhender son activité (parexemple, pour 2010, 173 inclusions, 348 personnes en fileactive, durée moyenne d’accompagnement de 337 jours avecune médiane à 289 jours…). Celles-ci pourraient, commel’ensemble des réseaux, être utilement complétées avec desdonnées issues du PMSI ou de suivi de cohorte, sous réserved’une définition préalable des critères de comparaison.