È cambiata la prognosi della fibrosi cistica? - Primula Multimedia
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Montel<strong>la</strong>, et al.<br />
DNase sulle singole alterazioni polmonari, riscontrando<br />
un miglioramento nel 30% dei casi, con<br />
valori nettamente inferiori per i test di funzionalità<br />
respiratoria (13%) e per il punteggio TC (7%)<br />
impiegati separatamente (51).<br />
Infine, in un recente studio di coorte è stato dimostrato<br />
che il punteggio selettivo limitato alle sole<br />
bronchiettasie presenta <strong>la</strong> stessa sensibilità del<br />
punteggio totale, rendendo <strong>la</strong> procedura più semplice<br />
e veloce (52). Infine, per una corretta valutazione,<br />
l’interpretazione dell’esame TC dovrebbe<br />
essere affidata, soprattutto negli studi di ricerca, ad<br />
almeno 2 osservatori, calco<strong>la</strong>ndo l’accordo interosservatore<br />
(53).<br />
Un secondo sistema per ottenere informazioni<br />
quantitative è rappresentato dall’analisi computerizzata<br />
delle immagini TC. In questo modo è possibile<br />
ottenere, mediante appositi programmi, una<br />
valutazione sia del parenchima polmonare, sia<br />
delle vie aeree, approcci entrambi importanti in<br />
FC (54-57). I parametri più studiati utilizzando<br />
questi sistemi sono l’enfisema polmonare, che<br />
riflette l’ostruzione delle piccole vie aeree, e l’ispessimento<br />
bronchiale (58-60). Per quest’ultimo<br />
parametro, tuttavia, vi è il limite di non poter valutare<br />
vie aeree di diametro inferiore ai 2 mm (57).<br />
Questo tipo di metodica presenta il vantaggio di<br />
non richiedere un osservatore per <strong>la</strong> valutazione<br />
delle immagini e di possedere maggiore sensibilità<br />
nel rilevare alterazioni di grado molto lieve,<br />
soprattutto per ciò che concerne l’enfisema (61).<br />
I rischi corre<strong>la</strong>ti alle radiazioni<br />
Il carico di radiazioni erogato durante l’esame TC<br />
dipende dal tipo di apparecchio usato e dal protocollo<br />
seguito. Ciò premesso, è utile ricordare che<br />
l’intervento più efficace per ridurre al minimo il<br />
carico di radiazioni è rappresentato dal<strong>la</strong> corretta<br />
valutazione del<strong>la</strong> reale necessità dell’esame TC (62).<br />
<strong>È</strong> stato infatti stimato che in circa il 40% dei casi in<br />
cui è stata effettuata una TC non ve n’era un’effettiva<br />
indicazione (63). Questo è importante soprattutto<br />
in età pediatrica, in quanto i piccoli pazienti<br />
sono più sensibili agli effetti delle radiazioni rispetto<br />
agli adulti. I bambini, infatti, presentano un maggior<br />
numero di cellule in divisione attiva, che rappresentano<br />
il più importante bersaglio delle radiazioni<br />
ionizzanti (64). Inoltre, hanno presumibilmente<br />
più tempo da vivere e di conseguenza più possibilità<br />
di sviluppare neop<strong>la</strong>sie nell’età adulta (65, 66).<br />
Compatibilmente con <strong>la</strong> qualità delle immagini, il<br />
milliamperaggio usato per l’esame TC in età pediatrica<br />
dovrebbe essere quanto più basso possibile in<br />
modo da ridurre <strong>la</strong> dose di radiazioni somministrata<br />
(63, 67). Una TC convenzionale del polmone,<br />
infatti, fornisce una quantità di radiazioni pari a<br />
circa 100 radiografie standard del torace (68). Con<br />
le recenti apparecchiature valori di mA compresi<br />
tra 25 e 75 sono considerati idonei ad eseguire <strong>la</strong><br />
quasi totalità degli esami, con una dose effettiva di<br />
radiazioni erogate notevolmente inferiore a 3 mSv,<br />
valore del fondo naturale (69-71). In questo modo,<br />
utilizzando ad esempio una dose di 50 mA, l’entità<br />
delle radiazioni somministrate per praticare una<br />
HRCT risulta pari a circa 10 Rx del torace (72).<br />
L’uso del<strong>la</strong> TC nel<strong>la</strong> ricerca clinica<br />
Per seguire l’andamento del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia polmonare<br />
nel<strong>la</strong> FC, così come in altre pneumopatie croniche,<br />
è necessario avere a disposizione una valida misura<br />
di outcome.Attualmente l’unica accettata dal<strong>la</strong> Food<br />
and Drug Administration è rappresentata dai test di<br />
funzionalità respiratoria, ed in partico<strong>la</strong>re dal FEV1 .<br />
Eventuali surrogati devono rispondere a criteri ben<br />
definiti, che ne assicurino l’accuratezza dei risultati. Il<br />
surrogato, pertanto, deve essere biologicamente<br />
accettabile, riflettere il grado di severità clinica, rive<strong>la</strong>re<br />
gli eventuali benefici terapeutici, mostrare una<br />
corre<strong>la</strong>zione con le misure di outcome già validate<br />
per <strong>la</strong> patologia in esame (73).<br />
Al<strong>la</strong> luce di questi criteri, in studi clinici control<strong>la</strong>ti<br />
<strong>la</strong> TC si è dimostrata un indicatore sensibile di<br />
ma<strong>la</strong>ttia polmonare precoce nel<strong>la</strong> FC, in grado di<br />
evidenziare tutte le possibili alterazioni strutturali<br />
(Figure 1-4) e di seguire il decorso del danno anatomico<br />
nel tempo (24, 44, 74). I sistemi di punteggio<br />
TC hanno dimostrato una buona riproducibilità<br />
ed una buona corre<strong>la</strong>zione con i dati clinici e di<br />
funzionalità respiratoria in molti studi, indicando<br />
che punteggi TC più alti sono più frequenti nei<br />
soggetti con maggior deterioramento funzionale<br />
(3, 22-25, 42-44, 46, 75, 76). Numerosi studi ne<br />
hanno anche dimostrato <strong>la</strong> validità come indicatore<br />
di efficacia terapeutica, con miglioramento del<br />
punteggio in seguito al<strong>la</strong> somministrazione di<br />
DNase o al trattamento di esacerbazioni del<strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>ttia (3, 23, 26, 43).<br />
La TC ha pertanto le caratteristiche per essere<br />
considerata una buona misura di outcome nei bambini<br />
affetti da FC, anche se non è stato ancora<br />
dimostrato che essa sia in grado di rilevare gli effetti<br />
di trattamenti di lunga durata. In partico<strong>la</strong>re, non