REGIONE EMILIA ROMAGNA Linee guida per la diagnosi ... - Saluter

Oltre all'evidenza clinica di malattia cerebrovascolare, è necessario che i criteri diagnostici
stabiliscano se c'è o no una relazione causale tra questi e la sindrome demenziale: il
criterio più affidabile sembra essere l'associazione temporale tra i due disturbi (insorgenza
della demenza entro tre mesi dallo stroke).
Per la diagnosi di demenza vascolare è necessario almeno un esame di neuroimaging
cerebrale (TC o RM). L'assenza di lesioni cerebrovascolari alla TC o alla RM è un'
evidenza che tende ad escludere l'eziologia vascolare della demenza. Non ci sono
immagini TC o RM patognomoniche per la demenza vascolare. Perchè si possano
considerare indicativi di malattia cerebrovascolare, i reperti radiologici devono soddisfare
dei valori minimi di gravità delle lesioni, ed avere una topografia definita (vedi tabella 11).
Le lesioni della sostanza bianca periventricolare alla TC o alla RM, di per sè, non possono
essere assunte come indici di malattia cerebrovascolare; per essere significative, devono
essere estese e diffuse, e caratterizzate alla RM da un'iperintensità periventricolare
irregolare sia in T1 che in T2, che si estende alla sostanza bianca profonda, ma risparmia
le aree che non sono soggette al rischio di una insufficiente perfusione (es. le fibre a U
sottocorticali, capsula esterna-claustro-capsula estrema). Variazioni solo in T2 non sono
considerate significative.
La classificazione neuropatologica della VD secondo i criteri NINDS-AIREN include casi di
demenza legati a lesioni cerebrali ischemiche ed emorragiche, ischemico-ipossiche, o
conseguenti ad un arresto cardiaco. Sono escluse le demenze causate da asfissia pura o
da scompenso respiratorio (anossia ipossica) o da inalazione di monossido di carbonio
(ipossia istotossica). La diagnosi di VD è complessa soprattutto per la difficoltà di
determinare se uno stroke documentato nella storia clinica di un paziente demente sia la
causa vera e propria della demenza, o un fattore che ha solo contribuito all'aggravamento
di una demenza degenerativa sottostante, o addirittura un semplice evento non correlato
nè con l'insorgenza nè con l'aggravamento del decadimento demenziale.
Le seguenti lesioni cerebrovascolari possono essere associate con sindromi legate a una
demenza vascolare:
1) Demenza multi-infartuale: sono infarti grandi, completi e multipli, in genere dovuti
all'occlusione di grossi vasi; coinvolgono aree corticali e sottocorticali, provocando una
sindrome demenziale.
2) Demenza da infarti singoli "strategici": piccole lesioni ischemiche localizzate in aree
corticali e sottocorticali funzionalmente importanti.
3) Demenza in corso di malattia dei piccoli vasi. Le lesioni provocate dalla malattia dei
piccoli vasi possono essere corticali o sottocorticali; queste ultime possono essere lacune,
o lesioni della sostanza bianca che frequentemente si osservano anche in cervelli di
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_soggetti anziani normali. Le manifestazioni cliniche della leucoencefalopatia senile
possono essere comprese nella "sindrome di demenza sottocorticale", caratterizzata da
disturbo di memoria, deficit delle funzioni esecutive e rallentamento psicomotorio, ed è
spesso accompagnata da alterazioni della personalità e del tono dell'umore. L'eziologia
della sindrome di demenza sottocorticale è varia e comprende diverse malattie che
colpiscono i nuclei del talamo dorsomediale, il nucleo caudato, la corteccia frontale dorsolaterale,
e le fibre bianche di connessione tra queste strutture. Gli stroke lacunari multipli
(lacune) dei gangli della base possono presentarsi con il quadro di una paralisi
pseudobulbare. Le lacune multiple della sostanza bianca frontale provocano una sindrome
demenziale con prevalenti segni frontali. La malattia di Binswanger è caratterizzata
clinicamente da segni pseudobulbari, abulia, cambiamento di carattere e del tono
dell'umore (agitazione, irritabilità, depressione, euforia), segni piramidali bileterali,
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