Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

Wetgeving huidig
verstrekkingensysteem
Ondoelmatige zorg
Regeling op
aansprakenniveau
Regeling op
uitvoeringsniveau
ieder geval de organisaties van artsen en zorgverzekeraars
nauw te worden betrokken.
Een verzekerde heeft momenteel recht op verstrekkingen ter
voorziening in zijn geneeskundige verzorging. De overheid
bepaalt de inhoud en omvang van het verzekerde pakket dat
ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekering komt. Zij is
daar niet geheel vrij in: de besluitvorming dient aan bepaalde
eisen te voldoen (transparant, kenbaar, niet-discriminatoir) en
verder gelden bepaalde, verdragsrechtelijk vastgelegde
minimumeisen aan het pakket.
De inhoud van deze verstrekking (de zorg) is omschreven in
artikel 8 van de Ziekenfondswet en het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering, en de daarop gebaseerde besluiten.
Aan de toegang tot de verzekerde zorg kunnen beperkingen
worden gesteld. Eén van de mogelijkheden is het stellen van
indicatievoorwaarden aan de verzekerde, al dan niet in
combinatie met een toestemmingsvereiste (bijlage 2 van de
Regeling Farmaceutische Hulp 1996). Verder kan een eigen
bijdrage van de verzekerde worden verlangd.
Ondoelmatige zorg is een begrip dat feitelijk pas op
verzekerdenniveau kan worden geoperationaliseerd.
Het grootste gedeelte van het pakket dat langs de iMTA-
meetlat wordt gelegd zal zich op een grensvlak bevinden: voor
deze indicatie wel noodzakelijk/doelmatig, voor een andere
niet. Op dergelijke algemene oordelen valt in het individuele
geval altijd wat af te dingen, zodat het risico bestaat dat
hierover geschillen ontstaan.
Een belangrijke keuze is op welk niveau de beperking van het
pakket zal worden doorgevoerd. Wordt de beperking geregeld
op aansprakenniveau, dus in de regelgeving, dan wordt het
risico in feite door de overheid bij de verzekerde gelegd.
Wordt de beperking via protocollen en richtlijnen in de
medewerkersovereenkomst geregeld, dus op
uitvoeringsniveau, dan wordt het risico bij de voorschrijver
gelegd.
Indien wordt gekozen voor het regelen op aansprakenniveau
dan geldt als mogelijk nadeel dat het systeem een
arbeidsintensief onderhoud vergt om het up-to-date te houden
(de laatste wetenschappelijke gegevens, veranderende
inzichten etc). Ook de controle op de uitvoering ervan in de
praktijk zal arbeidsintensief zijn. Dit zou ten laste kunnen
gaan van de te behalen doelmatigheidswinst. Zonder een
goede controlemogelijkheid heeft het invoeren van een
dergelijk systeem geen zin. Bovendien dient effectieve controle
vanuit privacy-oogpunt uitvoerbaar te zijn.
Indien men kiest voor handhaving van de beperking van het
pakket op uitvoeringsniveau gelden grosso modo dezelfde
© CVZ, Amstelveen 27 april 2001