Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

Wat betreft het criterium eigen rekening en verantwoording valt het op dat het
percentage van de totale zorgkosten dat de Nederlander in de vorm van eigen
betalingen aan de gezondheidszorg betaalt, laag is in vergelijking met andere landen.
Dit roept de vraag op of het criterium eigen rekening en verantwoording voldoende
uitgewerkt is. Toepassing van dit criterium lijkt vooral gehinderd te worden door het grote
aantal (tegenstrijdige) overwegingen die mede bepalen of een voorziening voor eigen
rekening en verantwoording kan komen. Verschillende argumenten pleiten voor inclusie
in het pakket (substitutie, paternalistische overwegingen, externe effecten), maar andere
overwegingen pleiten juist voor uitsluiting (bijvoorbeeld een stijging van de kosten door
moral hazard). Het optreden van spanningen bij toepassing van dit criterium is
onvermijdelijk, en het is aan de politiek om te bepalen welke argumenten
doorslaggevend mogen zijn. Dat in het verleden vaak inkomenseffecten doorslaggevend
waren in het politieke debat is begrijpelijk maar niet altijd verdedigbaar. Wanneer men
omwille van inkomenseffecten het pakket niet wil of kan begrenzen, zal de individuele
bijdrage aan de solidariteit groter moeten zijn. Wanneer individuen dat niet meer willen
opbrengen voor elkaar (bijvoorbeeld omdat er geen consensus bestaat over het nu van
bepaalde voorzieningen), brokkelt het draagvlak voor verplichte solidariteit af en zal
risico 'pooling' optreden: groepen verzekerden met een vergelijkbaar, laag risico zullen
zich afkeren van het ziekenfonds. Zo ontstaat alsnog een tweedeling. Voor het
handhaven van de brede solidariteit zijn daarom inkomenseffecten ondergeschikt aan
overwegingen die de passendheid van voorzieningen voor collectieve financiering
bepalen. Bij heroverweging van het pakket zou men dus voorzieningen moeten uitsluiten
die het verzekeringskarakter van de zorg teveel onder druk zetten.
Bijzondere aandacht verdient de discussie omtrent het uitsluiten van interventies die
bedoeld zijn voor aandoeningen die het gevolg zijn van ongezond gedrag. Dit rapport
stelt dat ongezond gedrag in beginsel niet gestraft kan worden door een behandeling te
onthouden. Dit komt onder meer door uitvoeringsproblemen, want men zal ongezond
gedrag moeten aantonen maar ook moeten bewijzen dat dit gedrag verwijtbaar is. En
zelfs wanneer dat is aangetoond, zal het onthouden van een behandeling in veel
gevallen een te zware straf zijn, die niet in verhouding staat tot de keuzevrijheid die men
een patiënt gunt in zijn gedrag. Beter is het dan ook om gebruik te maken van
alternatieve manieren om de kosten voor ongezond gedrag voor eigen rekening te laten
komen, zoals het heffen van accijnzen op rookwaren en drank of het verplicht afsluiten
van een extra verzekering, zoals bij de wintersport. Wanneer het gaat om preventieve
voorzieningen ligt dit anders, omdat gebruikers hier niet retrospectief op hun
verantwoordelijkheid worden gewezen, maar prospectief. Op grond van die redenering
komen rokers niet in aanmerking voor vergoeding van statines. Zij zijn immers nog niet
ziek, maar brengen alleen het risico om ziek te worden naar beneden, hetgeen ook
bereikt kan worden met een gedragsverandering.
Dit rapport heeft ook onderzocht of lifestyle opgenomen zou moeten worden als een
extra criterium in het bepalen van het pakket. Het advies hieromtrent is negatief.
Inventarisatie laat zien dat de term lifestyle op verschillende manieren gebruikt wordt, te
© iMTA, Rotterdam april 2001 4