Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

lager ligt, wijst onderzoek uit dat het de maatschappelijke voorkeur is om aan persoon A
prioriteit te geven (een rechtvaardigheidsoverweging). Wanneer aangenomen wordt dat
persoon B en C een zelfde startpunt hebben, maar dat persoon C veel meer gezondheid
wint dan persoon B, wijst onderzoek uit dat het de maatschappelijke voorkeur is om aan
persoon C prioriteit te geven (een efficiëntie overweging). Wanneer A met C wordt
vergeleken raken de meningen verdeeld. Een deel van de ondervraagden kiest voor C
omdat hier de meeste gezondheidswinst wordt behaald. Het andere deel kiest voor A
omdat hier de ziektelast het grootst is. Naarmate de ernst van de aandoeningen van A
en C en de te behalen gezondheidswinsten worden gevarieerd, verandert de proportie
mensen die voor A of C kiest. Blijkbaar is er een afruil mogelijk tussen overwegingen
van rechtvaardigheid en efficiëntie (ook wel een equity-efficiency tradeoff genoemd).
Andere empirische onderzoeken bevestigen het bestaan van deze voorkeuren (Hadorn,
1991; Ubel, 1995; Murray, 1996; Nord et. al., 1996; Ubel, 1996).
Wanneer de maatschappij uitsluitend zou streven naar het maximaliseren van de
gezondheidsuitkomsten bij een gegeven budget, kunnen deze bevindingen niet
verklaard worden. De maatschappij blijkt immers te kiezen voor een minder efficiënte
verdeling van middelen in de zorg (waardoor de totale volksgezondheid verlaagd wordt),
wanneer dit de verdeling van gezondheid ten goede komt. Een andere manier om dit
fenomeen te beschrijven is dat hogere kosten geaccepteerd worden voor de
behandeling van personen met een zwaardere ziektelast. Bijlage 2 laat zien dat deze
maatschappelijke voorkeur om hogere kosten te accepteren voor patiënten met een
zwaardere ziektelast op twee manieren tot uiting kan komen in het
gezondheidszorgbeleid. Op de eerste plaats kan deze voorkeur gestalte krijgen middels
differentiatie van de vergoedingsgraad, zoals in België en Frankrijk. Een andere manier
om hiermee om te gaan is middels differentiatie van de doelmatigheidsdrempels, zoals
in Oregon gebeurde (zij bijlage 2).
In de Nederlandse situatie ligt differentiatie van de doelmatigheidsdrempel het meest
voor de hand. Dit komt omdat toepassing van het criterium eigen rekening en
verantwoording nu al complex is door het grote aantal betrokken overwegingen,
waardoor toevoeging van een relatie met ziektelast het gebruik alleen nog maar verder
compliceert. Bovendien wordt in de huidige beleidspraktijk het gebruik van het criterium
doelmatigheid toch al gehinderd door impliciete overwegingen die onder meer te maken
lijken te hebben met de ziektelast (Stolk, 2000). In de recente besluitvorming zijn
verschillende voorbeelden hiervan terug te vinden, zoals de besluiten over
longtransplantaties en over Viagra. Longtransplantaties worden vergoed, ondanks een
ongunstige kosteneffectiviteit, terwijl vergoeding van het kosteneffectieve Viagra niet
vanzelfsprekend is gebleken. Kennelijk wordt er bij doelmatigheid geen uniforme grens
gehanteerd. De toepasbaarheid van het criterium doelmatigheid zou ondersteund
worden wanneer deze schijnbare inconsistenties in beleid verklaard kunnen worden met
een nieuw besluitvormingsmodel.
© iMTA, Rotterdam april 2001 44