Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

mag zijn. Daarnaast spelen ook klassieke verzekeringsmotieven een rol: het
paternalistisch motief en het externe effecten motief (Van de Ven, 1999). Van een
paternalistisch motief is sprake wanneer de overheid de bestedingen voor bepaalde
goederen of diensten tracht te bevorderen, omdat verondersteld wordt dat de burgers
hun eigen belang bij de betrokken voorziening niet voldoende erkennen. Niet verzekerd
zijn kan bijvoorbeeld leiden tot niet of nauwelijks op te brengen kosten, ook al ziet niet
elke burger dit. Deze intransparantie maakt het voor de burger of patiënt dan niet goed
mogelijk om zelf de verantwoording te nemen. Bij het externe effecten motief gaat het
om verstrekkingen waarvan het gebruik niet alleen voordeel oplevert aan de gebruiker,
maar ook aan derden. Dit voordeel aan derden kan bijvoorbeeld optreden bij preventie
van besmettelijke ziekten, maar kan ook gekoppeld zijn aan altruïstische preferenties die
ontstaan vanuit de al genoemde solidariteitsoverwegingen. Een individuele afweging van
middelen leidt dan niet tot een optimale afweging voor de hele populatie, waardoor
opname in het pakket toch wenselijk is.
Op grond van deze overwegingen zou bijvoorbeeld vaccinatie niet voor eigen
verantwoording kunnen komen omdat er externe effecten optreden. Daarentegen zou de
tandheelkundige hulp voor volwassenen wel voor eigen verantwoording kunnen komen.
Van burgers mag immers verwacht worden dat ze eigen verantwoordelijkheid kunnen
nemen, omdat ze als jeugdigen geleerd hebben goed met het gebit om te gaan, en de
dekking voor jeugdigen garandeert dat de preventie goed is geweest. Hier geldt het
paternalistisch motief niet. Tevens zijn er geen externe effecten. Bovendien zijn de
kosten laag genoeg, waardoor geen tweedeling zal ontstaan. Hoewel deze voorbeelden
duidelijk lijken te zijn, blijkt de invloed van het criterium eigen rekening en
verantwoording maar zeer beperkt te zijn in pakketdiscussies (Boer, 2001). Tegen deze
achtergrond is de vraag van de minister om een nadere uitwerking van dit criterium dan
ook goed te begrijpen.
3.2 Wat maakt toepassing van dit criterium gecompliceerd?
Uit de ervaringen van de commissie van Winzum en de toenmalige Ziekenfondsraad
blijkt dat het moeilijk is om het Dunning criterium ‘eigen rekening en verantwoording’ te
vertalen naar beleid (Commissie criteria geneesmiddelenkeuze, 1994; Van Luijn et. al.,
1995). Een groot politiek probleem in de uitwerking is namelijk dat het criterium eigen
rekening en verantwoording per definitie stof geeft voor de discussie rond de "tweedeling
in de zorg". In de zorgverzekering en in pakketdiscussies is er altijd grote aandacht
geweest voor het beschermen van de meest kwetsbare groepen tegen te grote
inkomenseffecten (Boer, 2001, p.8). Dit blijkt bijvoorbeeld uit de inkomenssolidariteit in
de premiestelling. Tegen deze normatieve achtergrond zijn uitsluitingen alleen mogelijk
wanneer de inkomenseffecten niet zo groot zijn dat een maatschappelijke tweedeling
ontstaat. Dit is niet objectief vast te stellen, en het bereiken van consensus is moeilijk,
doordat meningen hierover uiteenlopen. Door het breed gedragen standpunt dat een
tweedeling in de zorg ten koste van alles moet worden vermeden, is een afweging van
de argumenten voor en tegen het voor eigen rekening en verantwoording laten komen
© iMTA, Rotterdam april 2001 34