Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

weten: 1) bij luxe geneeskunde (IVF, kaalheid, en cosmetische chirurgie); 2) persoonlijke
keuzen (IVF, Viagra); 3) bij ongezond gedrag (longkanker bij rokers). Deze drie definities
worden reeds afgedekt door de criteria noodzakelijke zorg en eigen rekening en
verantwoording. Het lifestyle argument biedt geen nieuwe argumenten in
pakketdiscussies.
Het iMTA model
De kern van de iMTA voorstellen is het idee dat de ziektelast van een aandoening in
verband gebracht kan worden met de kosten die de maatschappij wil accepteren. Bij
diagnoses met een grote ziektelast is een hogere kostprijs per Quality Adjusted Life
Year (QALY) acceptabel, dan wanneer de ziektelast laag is. Wanneer dit in praktijk
gebracht wordt, betekent dit dat de totale gezondheidseffecten die behaald kunnen
worden bij het beschikbare budget niet gemaximaliseerd worden. Dat komt omdat bij de
verdeling van middelen niet alleen de vraag speelt hoe het efficiëntst gezondheid
gewonnen kan worden, maar ook de vraag hoe gezondheid verdeeld is in de
maatschappij. Een nadruk op efficiëntie kan leiden tot een ongelijke verdeling. Door
minder strenge doelmatigheidseisen te stellen voor interventies bij aandoeningen met
een grote ziektelast wordt gestreefd naar een meer gelijke verdeling van gezondheid. Dit
sluit aan bij heersende opvattingen over rechtvaardigheid. Dit model verklaart waarom in
Nederland vergoedingsbesluiten regelmatig haaks stonden op de aanbevelingen uit
economische evaluaties van een zorgvoorziening. Kennelijk werd al (impliciet) gebruik
gemaakt van een variabele doelmatigheidsdrempel.
De praktische haalbaarheid en politieke haalbaarheid van de voorstellen in dit rapport
worden door een groot aantal factoren bepaald. De meeste van deze factoren zijn niet
uniek aan de hier voorgestelde operationalisaties, maar gelden voor alle criteria die men
zou kunnen gebruiken om het zorgpakket te begrenzen, bijvoorbeeld: a) de spanning
tussen beslissing op macroniveau en de uitvoering op microniveau; b) inkomenseffecten
en c) de mate waarin de politiek kan afwijken van de pareto-optimale besluitvorming.
Een probleem dat uniek is voor de hier voorgestelde uitwerking van de Dunning criteria
betreft de geldigheid van de argumenten over verschillende zorgsectoren (preventie,
cure en care). Het model zoals hierboven is beschreven is op dit moment alleen
toepasbaar bij curatieve en preventieve voorzieningen. Dat komt omdat in de care sector
verzorging wordt aangeboden zonder oogmerk van gezondheidswinst, aan mensen die
hiervan afhankelijk zijn. Hierdoor kunnen de effecten van zorg in de care sector niet
adequaat beschreven worden met QALYs en is het ook de vraag of ziektelast een
adequate maat is voor het prioriteren van care voorzieningen. Toepassing van het iMTA
model in de care sector is daardoor pas mogelijk wanneer passende eenheden
gevonden zijn voor het prioriteren van voorzieningen in de care sector en het
beschrijven van de effecten van deze zorg.
Een ander probleem dat specifiek is voor het iMTA model is dat voor implementatie
hiervan voldoende gegevens beschikbaar moeten zijn voor het beoordelen van de
© iMTA, Rotterdam april 2001 5