Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

effectiviteit ook doelmatigheid geïncorporeerd in het rationaliseren van de zorg. Op deze
wijze geldt ook voor besluiten op microniveau dat zij steeds meer genomen worden in
het licht van de geconcretiseerde doelstellingen van de gezondheidszorg in termen van
effectiviteit, doelmatigheid en wellicht noodzakelijkheid. Prioritering op macro- en
microniveau zijn dus niet zozeer tegenpolen, maar zijn processen die elkaar aanvullen.
Dit wordt geïllustreerd met de ervaringen uit het project Passende Medische Zorg van de
KNMG (Goes, 1999; Goes, 1999; Knepper, 2000). Hier bleek dat de criteria effectiviteit,
doelmatigheid en noodzakelijkheid scherper gehanteerd kunnen worden naarmate
diagnostische technieken verbeteren waardoor de indicatiestelling kan worden verfijnd.
Omdat de dynamiek van de medische praktijk pas laat doorsijpelt naar macroniveau,
zou de waarde van de criteria effectiviteit en doelmatigheid voor beperking van de
pakketbreedte zelfs groter kunnen zijn op het microniveau dan op het macroniveau.
Kortom, uitvoeringsproblemen zijn te verwachten omdat de medische praktijk mag
afwijken van beleidsregels. Deze spanning tussen het micro- en macroniveau van beleid
is evenwel niet altijd een probleem en het vermijden van dergelijke spanningen is geen
noodzakelijke voorwaarde voor succesvolle uitvoering van het beleid. Het gaat veel
meer om de manier waarop met deze spanningen wordt omgegaan, waarbij de
explicitering van de overwegingen waarop beleid gebaseerd is essentieel is, evenals
participatie van de beroepsgroep. Een strenge controle op uitvoering van beleid door
artsen is dan ook niet wenselijk. Het is zinvoller om in de keten waarin de
verantwoordelijkheid voor de uitvoering van beleid wordt doorgegeven, een systeem te
integreren waardoor er ook verantwoordelijkheid moet worden afgelegd
(Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Voor medicijngebruik kan dit
bijvoorbeeld betekenen dat de arts op een recept niet alleen het betreffende medicijn
vermeldt, maar ook de indicatie waarvoor het gegeven wordt. De verzekeraar kan dan
kijken of de beleidsvisie op macroniveau gesteund en uitgevoerd wordt in de praktijk.
Eventuele afwijkingen kunnen worden onderzocht ten behoeve van een aanscherping
van het beleid op macroniveau alsmede ten behoeve van een betere uitvoering op
microniveau.
6.3 Inkomenseffecten
Een belangrijke vraag is uiteraard in hoeverre de angst voor inkomenseffecten en voor
een tweedeling in de zorg inspanningen om het pakket te bepalen zullen frustreren.
Mogelijke inkomenseffecten hebben discussies over eigen bijdragen in de zorg altijd
sterk bemoeilijkt, omdat in Nederland een grote bereidheid tot solidariteit bestaat; veel
meer dan in het buitenland (zie bijlage 2). In het verleden is dan ook maar een beperkt
aantal (effectieve) voorzieningen uitgesloten van het pakket. Wanneer deze
inkomenseffecten zo dominant zullen blijven in de besluitvorming, heeft het nauwelijks
zin om betere toetsingscriteria te ontwikkelen. Bovendien zijn er vele andere wettelijke
regelingen in Nederland die een hoge mate van inkomenssolidariteit tussen burgers
bewerkstelligen. De Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid heeft toegelicht
© iMTA, Rotterdam april 2001 56