Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

Neeling, 2000; Berg, in press). Van oudsher is het immers de arts die inschat in
hoeverre een specifieke patiënt baat kan hebben bij een bepaalde behandeling. Daarbij
houdt de arts rekening met de kans dat patiënten met dezelfde indicatie in verschillende
mate baat kunnen hebben bij een bepaalde interventie. De prioritering die de arts op
microniveau toepast wordt aangevuld met prioritering op macroniveau omdat er te
weinig middelen zijn om te voldoen aan alle behoeften van de individuele patiënt. De
medische professional werkt binnen de kaders die daar maatschappelijk aan worden
gesteld. Bij het vaststellen van die kaders kan dan rekening worden gehouden met
bijvoorbeeld de doelmatigheid en verdelingsaspecten, zoals ook dit rapport beschrijft.
Hierdoor zou de arts bijvoorbeeld beperkt kunnen worden in de mogelijkheid om
patiënten met dezelfde indicatie, maar naar inzicht van de arts een andere kans op
succes, verschillend te behandelen. Prioritering op macroniveau conflicteert dan met de
professionele opinie van de arts. Spanningen tussen micro en macroniveau zullen
gedeeltelijk onvermijdelijk zijn, omdat er altijd sprake is van een maatschappelijk kader
waardoor de professionele autonomie nooit volledig is.
Gelukkig onderschrijft de medische praktijk veelal de doelen die vanuit maatschappelijk
perspectief gesteld worden. Onder de aanname van schaarste onderkennen ook artsen
immers het belang van een inzichtelijke, consistente en eerlijke verdeling van middelen.
Juist in die context heeft beleid op macroniveau meerwaarde. Er is dan ook geen reden
om te twijfelen aan het draagvlak voor de te realiseren doelstelling. De
uitvoeringsproblemen door de spanningen tussen het macro en microniveau zijn dus niet
absoluut. Ze worden juist gekenmerkt door hun subtiele karakter en de veelvormigheid
waarin zij kunnen voorkomen. Men kan bijvoorbeeld denken aan een situatie waarbij
vanuit verschillende perspectieven (arts, patiënt, maatschappij) het effect van een
behandeling anders beoordeeld wordt, zoals beschreven wordt door Berg et. al.
(in press). De arts zal het gevoel hebben te moeten vertrouwen op het oordeel van een
leek, terwijl daartegenover een getrainde beoordeling staat, aangevuld met andere
overwegingen zoals variatie tussen patiënten, voorkeuren en wensen van de patiënt en
zijn eigen visie op goed medisch handelen en passende medische zorg. Wanneer een
arts goede redenen heeft, mag hij afwijken van de richtlijnen. Inzicht van de arts in de
overwegingen die geleid hebben tot het besluit over vergoeding kan dan een arts steun
bieden om te bepalen of er andere argumenten zijn om in een specifiek geval af te
wijken van het macrobeleid of dat juist dit beleid beter gevolgd kan worden (Grijseels,
1999). Ook zouden artsen betrokken kunnen worden bij de beoordelingsprocedure,
zoals dit gebeurt in de ontwikkeling van richtlijnen.
Het is interessant om te zien dat de concepten die bij prioritering op macroniveau
gebruikt worden, goed te vergelijken zijn met die op het microniveau. Door de
ontwikkeling van professionele standaarden en richtlijnen wordt geprobeerd de
resultaten van klinische studies om te zetten in een medische praktijk, waarbij een
steeds scherper onderscheid gemaakt wordt tussen individuele patiënten die een grote
of een kleine kans hebben op succes bij een medische behandeling. Bij deze prioritering
op microniveau in richtlijnen en protocollen wordt naast de vanzelfsprekende rol voor
© iMTA, Rotterdam april 2001 55