Breedte geneesmiddelenpakket - Index of

van zorg moeilijk bespreekbaar. Het vaststellen van de draagbaarheid van bepaalde
kosten wordt hierdoor een lastige politieke keuze.
Een tweede probleem betreffende het gebruik van het criterium eigen rekening en
verantwoording is dat dit criterium eigenlijk twee criteria bevat: 1) eigen rekening, en 2)
eigen verantwoording. Deze twee criteria kunnen bovendien tot tegenstrijdige conclusies
leiden. Gezien de lage kosten kan de anticonceptiepil bijvoorbeeld voor eigen rekening
komen. Voor grote groepen vrouwen zal de anticonceptiepil eveneens voor eigen
verantwoording kunnen komen, maar voor specifieke subgroepen (zoals jonge
allochtone vrouwen) kunnen dan wellicht problemen ontstaan in de zin van meer
ongewenste zwangerschappen, resulterend in meer abortussen. Voor deze groep
vrouwen is de markt niet zo transparant dat ze zelf verantwoording kunnen dragen voor
anticonceptie. Op grond van het eerder genoemde paternalistisch motief zou de pil voor
deze subgroep dus wel in het pakket kunnen blijven. De concepten eigen rekening en
eigen verantwoording kunnen dus leiden tot tegenstrijdige conclusies. Dit bemoeilijkt het
bereiken van consensus over uitsluiting van voorzieningen.
De bovenstaande problemen zijn kenmerkend voor zowel eigen rekening als eigen
verantwoording. Daarnaast zijn er specifieke problemen verbonden aan de
operationalisering van elk van de elementen. Een probleem bij eigen rekening is het
ontbreken van een normbedrag om te toetsen of een voorziening betaalbaar is, wat het
gebruik van dit criterium voor uitvoerende instanties zou vergemakkelijken. Het
vaststellen van een normbedrag voor het bepalen van de betaalbaarheid van een
voorziening is echter niet zinvol. Dit zou de industrie en andere zorgaanbieders juist
motiveren om tarieven vast te stellen die boven deze drempel liggen. Zorg wordt dan
duurder, wat uiteraard een ongewenste ontwikkeling is. Daarnaast is een normbedrag
onwenselijk omdat het de mogelijkheid beperkt om andere relevante overwegingen mee
te laten wegen in het toetsen van de betaalbaarheid van een voorziening. Zo werd in
1994 besloten om nicotinevervangende middelen die het stoppen met roken faciliteren
(zoals nicotinepleisters) niet te vergoeden, omdat de roker door het stoppen met roken
ook kosten bespaart. In de afgelopen zomer is ook amfebutamon (Zyban) om dezelfde
reden uit het pakket geweerd. Tot slot moet rekening gehouden worden met het gevaar
van ongewenste substitutie, waarbij uitgeweken wordt naar minder veilige en/of
duurdere middelen die wel voor vergoeding in aanmerking komen. Dit kan zowel vanuit
kosten overwegingen economisch als vanuit therapeutisch opzicht onwenselijk zijn. Al
met al is er dus geen algemene toepasbare toetsingsgrootheid om te beoordelen of een
voorziening voor eigen rekening kan komen. Deze beoordeling wordt steeds gedreven
door situatie specifieke kenmerken. Dit compliceert de besluitvormingsprocedure over
eigen rekening en verantwoording, omdat de legitimiteit van situatie-specifieke
overwegingen meestal niet vooraf is vastgesteld.
Een probleem betreffende eigen verantwoording is dat naarmate men meer en beter
verzekerd is - en dus minder de financiële gevolgen van zijn/haar acties draagt - men
minder prikkels heeft om het optreden van de onder de verzekeringsdekking vallende
© iMTA, Rotterdam april 2001 35