pov3-21

ONCOLOGY
BULLETIN
OF THE VOLGA REGION Vol. 12, no. 3. 2021
Задний доступ:
— билатеральный паравертебральный;
— трансаортальный;
— чрездисковый.
Передний доступ:
— чрескожный чреспеченочный;
— чрескожный чрезжелудочный (левый латеральный);
— эндосонографический через стенку желудка.
Передний подход предполагает пассаж иглы
через печень, желудок, кишечник, поджелудочную
железу. Преимуществами такого доступа являются
использование только 1 иглы, быстрота,
легкость проведения манипуляции и уменьшение
частоты периоперационного дискомфорта,
возникающего при более длительном заднем
доступе. При выполнении чревного нейролиза
в зависимости от того, проходит игла через ножки
диафрагмы или нет, выделяют 2 варианта доступа
— транскруральный (собственно чревная
блокада) и ретрокруральный (блокада спланхнических
нервов). Применяется при висцеральных
БС, отсутствии эффекта от консервативного лечения
и побочных эффектах анальгетиков. Задний
доступ является классическим. Наиболее частый
вариант блокады и нейролиза чревного сплетения
из этого доступа — паравертебральный билатеральный
антекруральный.
После позиционирования иглы, в нее вводят
1,0-1,5 мл контрастного препарата (йогексол,
омнипак), который позволяет визуализировать
инфильтрируемую область. Через 5-10 минут начинается
введение раствора этилового спирта со
скоростью не более 2,0 мл в минуту [50].
Некоторые факторы, включая анатомическую
локализацию ЗНО, могут повлиять на эффективность
блокады. Например, более благоприятные
результаты были получены при ЗНО головки поджелудочной
железы по сравнению с поражением
тела или хвоста. Нейролиз чревного сплетения
должен осуществляться на ранних стадиях ЗНО,
что позволяет достичь максимального эффекта
и избежать технических сложностей, связанных
с его распространением [51]. Чревный нейролиз
относительно безопасен. Если выбрано правильное
место манипуляции, используется тонкая
игла (22 G) и строго соблюден протокол процедуры,
тяжелые осложнения возникают менее чем
в 1-2% случаев [52]. Осложнения: боль во время и
после процедуры, ортостатическая гипотензия,
диарея, химический перитонит, нижняя параплегия,
артериальная диссекция, местная гематома,
плеврит, транзиторная гематурия, локальный
тканевой некроз (мышц), моноплегия с дисфункцией
анального и мочевого сфинктеров, пневмоторакс,
импотенция, формирование ретроперитонеального
абсцесса [49].
Нейролитические блокады подчревного сплетения
проводится при ЗНО (нисходящей, сигмовидной
и прямой кишки, органов малого таза,
мочевой пузырь, простата, яичники, матка, влагалище)
[5]. Процедуру можно выполнять из бокового
доступа, 2 иглами, стараясь достичь уровня
L5–S1. Также ее осуществляют интрадискально
под рентген-контролем. Подчревное сплетение
получает большую часть ноцицептивной афферентной
информации от тазовых органов и может
рассматриваться в качестве идеальной мишени
для лечебной блокады при локализации
ЗНО в области малого таза.
Нейролитические блокады непарного ганглия,
используются при БС в области таза или промежности.
Они эффективны в течение 2-4 месяцев
и могут повторяться при рецидиве БС. Отрицательным
моментом являются побочные эффекты
этого метода, такие как онемение и дизестезии.
При выполнении нейролиза достаточно трудно
прогнозировать объем зоны разрушения.
Кроме того, распространение нейролитической
субстанции за пределы патологически измененной
области может приводить к нежелательным
последствиям [60]. Введение нейролитических
смесей не всегда эффективно, а также может вызвать
невриты или повреждения интактных нервов.
Периферические и плексусные блокады могут
использоваться, когда БС возникает в области
иннервации одного или нескольких периферических
нервов. Эти блокады редко используются
в качестве монотерапии, они всегда являются
частью системной комбинированной аналгезии
и сочетаются с мультимодальным подходом, применяемым
ко всем БС при ЗНО. Следует иметь
в виду, что нейролиз периферических нервов
иногда приводит к невриту, что у пациентов с хорошим
прогнозом может вызвать развитие симптомов
более тяжелых, чем исходящий БС.
Импульсная радиочастотная абляция (ИРЧА)
позволяет воздействовать на смешанные нервы,
Clinical research
15