Instruktion

69-årig fd säljare inkommer till akutmottagningen. Rökare. Kombinerat aortavitium, intermittent förmaksflimmer, typ II
diabetes, hypertoni, ischemiskt stroke med högersidig hemipares för 3 år sedan utan några resttillstånd.
Medicinerar med Isoptin Retard 120mg 1x1, Lanacrist 0,25mg 1x1, Insulin Mixtard 30/70 24E morgon och 12 E kväll samt
Waran (aktuell veckodos 35 mg). Medföljande hustru uppger att maken ramlat ihop (ej slagit i huvudet), blivit blek och skakat
i kroppen flera minuter och fått svårt att tala. Ambulansförarna uppger att de funnit patienten sittande med svaghet i kroppen,
mest höger sida, och med svårighet att tala. Du träffar patienten 45 min efter insjuknandet.
Stroke, speciellt Waraninducerad intracerebral blödning men också möjligt krampanfall med Todds paralys eller hypoglykemi,
är det som du tänker på i första hand.
I status noterar Du:
AT: RLS (reaction level scale) 2. Temp 37,8 °C. Falltendens åt höger vid sittande. Cor: Oregelbundet, normofrekvent,
pansystoliskt blåsljud över hela precordiet. Carotider utan blåsljud. Femoralispulsar ua. Pulm fys ua. Blodtryck 230/135 bilat
liggande. Neuro: Dysfasi. Högersidig hemipares arm + ben, hö-sidig central facialispares, hö-sidig hemidysestesi. Babinskis
tecken finns på höger sida. Ej nackstel.
Kemlab visar blodsocker 10,2 mmol/l, CRP < 10, Hb, vita och trombocyter samt Na, K och krea väsentligen ua.
Vid ögonbottenspeglingen kan du inte se några blödningar eller papillödem, dock svårundersökt pga orolig patient.
Förutom din kliniska bedömning vill du komplettera med datortomografi av hjärnan och skriver därför en röntgenremiss. Du
bedömer patienten som i stabilt tillstånd efter insjuknandet. Du har tidigare under dagen hört att det är lång kö till datorlabbet
och din patient kan få vänta.
Du ringer således upp röntgenjour och ni kommer överens om akut datortomografiundersökning.
Datortomografiundersökningen som görs 2 timmar efter insjuknandet visar: Ingen aktuell blödning eller påvisbar ischemi,
ingen expansivitet. Däremot bilaterala vitsubstansförändringar periventrikulärt, rester efter gammal ischemi inom vänster
cerebri medias utbredningsområde.
Du lägger in patienten på strokeenheten med skärpt övervakning (medvetandegrad, puls, blodtryck, paresgrad, pupillstorlek
och pupillreaktion) var 15:e minut.
Blodtrycket är 4 timmar efter insjuknandet 180/100 mm Hg. En kollega vanligtvis arbetande på neurokirurgkliniken undrar om
inte detta blodtryck är för högt och enligt gängse rutin borde sänkas direkt.
Du motiverar således för din kollega att du inte sänker blodtrycket akut i nuvarande läge pga risk för förvärrad cerebral
ischemi pga störd cerebral autoregulation. Blodtrycket som varit mycket högt betingas sannolikt av stress vid insjuknandet
tycks på väg att åtminstone partiellt normaliseras. Gamla blodtrycksmedicineringen kvarstår dock.
Patienten förbättras långsamt första två dagarna, har suttit på sängkanten flera gånger per dag och ätit utan problem. EEG med
stört mönster men utan fokal epileptogen aktivitet.
Patienten blir dock ånyo sämre efter tre dygn med förvärrad hemipares trots opåverkad medvetandegrad. En förnyad
datortomografiundersökning av hjärnan visar gammal + färsk ischemi vä cerebi media, ringa överskjutning av mittlinjen. Du
tolkar detta som progressiv (progredierande, förvärrad) stroke.
Det visade sig att patienten hade feber och pneumoni som sannolik förklaring till sin försämring. Han har efter bl a en
antibiotikakur blivit successivt förbättrad under resterande vårdtiden och planeras hem med hemhjälp + dagrehab om någon
vecka (detta efter sammanlagt 4 veckor på strokeenheten).
Inför hemgång ska du ta ställning till sekundärprofylax, dvs hur patienten på bästa sätt skyddas mot nyinsjuknande i stroke
eller annan kardiovaskulär åkomma.
Patienten har legat på PK INR 2-3 under vårdtiden, har starkt önskemål att fortsätta med Waran. Han har
slutat röka, är 170 cm och väger 100 kg, svårt att motionera pga ont i knäna, blodtryck 140/80 efter insatt
ACE-hämmare + diuretikum, blodsockervärden på 7-10 på morgon och strax över 10 övriga tidpunkter
efter ökade kvällsinsulindoser.
Totalkolesterol 7,1, LDL 4,4, triglycerider 2,2.
7:11 Med vägledning av ovanstående: 0
Vilken BMI har patienten? 0,5
Är detta värde normalt eller högt? 1
Vad gör du åt lipiderna?
Svar:
Namn: ……………………………….. Personnr: ……………………..
47