Instruktion

More documents

Recommendations

Info

69-årig fd säljare inkommer till akutmottagningen. Rökare. Kombinerat aortavitium, intermittent förmaksflimmer, typ II diabetes, hypertoni, ischemiskt stroke med högersidig hemipares för 3 år sedan utan några resttillstånd. Medicinerar med Isoptin Retard 120mg 1x1, Lanacrist 0,25mg 1x1, Insulin Mixtard 30/70 24E morgon och 12 E kväll samt Waran (aktuell veckodos 35 mg). Medföljande hustru uppger att maken ramlat ihop (ej slagit i huvudet), blivit blek och skakat i kroppen flera minuter och fått svårt att tala. Ambulansförarna uppger att de funnit patienten sittande med svaghet i kroppen, mest höger sida, och med svårighet att tala. Du träffar patienten 45 min efter insjuknandet. Stroke, speciellt Waraninducerad intracerebral blödning men också möjligt krampanfall med Todds paralys eller hypoglykemi, är det som du tänker på i första hand. I status noterar Du: AT: RLS (reaction level scale) 2. Temp 37,8 °C. Falltendens åt höger vid sittande. Cor: Oregelbundet, normofrekvent, pansystoliskt blåsljud över hela precordiet. Carotider utan blåsljud. Femoralispulsar ua. Pulm fys ua. Blodtryck 230/135 bilat liggande. Neuro: Dysfasi. Högersidig hemipares arm + ben, hö-sidig central facialispares, hö-sidig hemidysestesi. Babinskis tecken finns på höger sida. Ej nackstel. Kemlab visar blodsocker 10,2 mmol/l, CRP < 10, Hb, vita och trombocyter samt Na, K och krea väsentligen ua. Vid ögonbottenspeglingen kan du inte se några blödningar eller papillödem, dock svårundersökt pga orolig patient. Förutom din kliniska bedömning vill du komplettera med datortomografi av hjärnan och skriver därför en röntgenremiss. Du bedömer patienten som i stabilt tillstånd efter insjuknandet. Du har tidigare under dagen hört att det är lång kö till datorlabbet och din patient kan få vänta. Du ringer således upp röntgenjour och ni kommer överens om akut datortomografiundersökning. Datortomografiundersökningen som görs 2 timmar efter insjuknandet visar: Ingen aktuell blödning eller påvisbar ischemi, ingen expansivitet. Däremot bilaterala vitsubstansförändringar periventrikulärt, rester efter gammal ischemi inom vänster cerebri medias utbredningsområde. Du lägger in patienten på strokeenheten med skärpt övervakning (medvetandegrad, puls, blodtryck, paresgrad, pupillstorlek och pupillreaktion) var 15:e minut. Blodtrycket är 4 timmar efter insjuknandet 180/100 mm Hg. En kollega vanligtvis arbetande på neurokirurgkliniken undrar om inte detta blodtryck är för högt och enligt gängse rutin borde sänkas direkt. Du motiverar således för din kollega att du inte sänker blodtrycket akut i nuvarande läge pga risk för förvärrad cerebral ischemi pga störd cerebral autoregulation. Blodtrycket som varit mycket högt betingas sannolikt av stress vid insjuknandet tycks på väg att åtminstone partiellt normaliseras. Gamla blodtrycksmedicineringen kvarstår dock. Patienten förbättras långsamt första två dagarna, har suttit på sängkanten flera gånger per dag och ätit utan problem. EEG med stört mönster men utan fokal epileptogen aktivitet. Patienten blir dock ånyo sämre efter tre dygn med förvärrad hemipares trots opåverkad medvetandegrad. En förnyad datortomografiundersökning av hjärnan visar gammal + färsk ischemi vä cerebi media, ringa överskjutning av mittlinjen. Du tolkar detta som progressiv (progredierande, förvärrad) stroke. Det visade sig att patienten hade feber och pneumoni som sannolik förklaring till sin försämring. Han har efter bl a en antibiotikakur blivit successivt förbättrad under resterande vårdtiden och planeras hem med hemhjälp + dagrehab om någon vecka (detta efter sammanlagt 4 veckor på strokeenheten). Inför hemgång ska du ta ställning till sekundärprofylax, dvs hur patienten på bästa sätt skyddas mot nyinsjuknande i stroke eller annan kardiovaskulär åkomma. Patienten har legat på PK INR 2-3 under vårdtiden, har starkt önskemål att fortsätta med Waran. Han har slutat röka, är 170 cm och väger 100 kg, svårt att motionera pga ont i knäna, blodtryck 140/80 efter insatt ACE-hämmare + diuretikum, blodsockervärden på 7-10 på morgon och strax över 10 övriga tidpunkter efter ökade kvällsinsulindoser. Totalkolesterol 7,1, LDL 4,4, triglycerider 2,2. 7:11 Med vägledning av ovanstående: 0 Vilken BMI har patienten? 0,5 Är detta värde normalt eller högt? 1 Vad gör du åt lipiderna? Svar: Namn: ……………………………….. Personnr: …………………….. 47
FALL 8 68-årig kvinna som är född och tillbringat större delen av sitt liv i Danmark. Tidigare periodvis hög alkoholkonsumtion. Efter behandling med Fontex har hon bättre kunnat hantera sina missbruksproblem. I anamnesen framkommer att pat appendektomerats för cirka 20 år sedan. De senaste tre åren vid några tillfällen fått giktartrit i vänster stortå. Känd kreatininstegring sedan flera år. Utredd i Danmark för tre år sedan med ultraljud och urografi. Dessa visade en kraftigt förminskad högernjure och på vänster sida klumpiga deformerade kalyces med minskat parenkym. I Sverige sökte pat för 1½ år sedan distriktsläkare som medverkade till att patienten undersöktes med cystoskopi. Denna visade en lätt trängsel av uretra, som dilaterades. Man planerade att genomföra en kontroll med urinflödesmätning efter tre månader. Pga av ett p-kreatinin på 244 µmol/l remitterades patienten till medicinkliniken på orten Vid undersökning på medicinmottagningen en månad senare noterade man i status en magerlagd opåverkad kvinna utan dyspne eller ödem. Vikt 54 kg. Hjärta och lungor avlyssnades utan biljud. Buken palperades utan patologiska resistenser. Njurloger fria. Blodtryck 170/100. Aktuell läkemedelsbehandling var T Burinex 1 mg 1x1, Cr Betnovat x1. Lab.värden visade Hb 115, SR 20, kreatinin 236, TCO2 20, p- Albumin 35, p-Kalcium 2,10, p-fosfat 1,41. Urinodling negativ. Urinsediment visade 0-2 erytrocyter, 0-3 leukocyter, inga cellcylinder, enstaka hyalina cylindrar. Patienten insattes på antihypertensiv behandling i form av Seloken ZOC 50 mg x 1 och fick även T Natriumbikarbonat 1g 1 x 2. Ett återbesök om tre månader planerades. 8:1 Vilken är den troliga förklaringen till patientens nedsatta njurfunktion och lätta 0 hypertoni. Dvs vilken diagnos ger Du patienten? 0,5 1 Svar: Glomerulusfiltrationen (GFR) kan bestämmas med hjälp av iohexol- eller EDTA-clearance. GFR kan också uppskattas från patientens ålder, kön, vikt och muskelmassa. 8:2 Vilken grov uppskattning gör du av GFR när patienten bedöms på mottagningen, dvs 0 då p-kreatinin var 236 µmol/L. Ringa in rätt alternativ! 0,5 1 A/ 70 ml/min/1,73 m 2 kroppsyta B/ 50 ml/min C/ 30 ml/min D/ 10 ml/min Svar: Namn: ……………………………….. Personnr: …………………….. 48
Page 1 and 2: Instruktion Skrivningen består av
Page 3 and 4: En 75-årig kvinna inkommer med amb
Page 9 and 10: Pleuratappning gjordes och cytologi
Page 11 and 12: 52-årig man, bilmekaniker från Bo
Page 19 and 20: FALL 3 En 26-årig kvinna inkommer
Page 21 and 22: En 26-årig flicka inkommer akut pg
Page 23 and 24: FALL 4 Tidigare helt frisk, icke r
Page 25 and 26: Tidigare helt frisk, icke rökande
Page 31 and 32: För närvarande diskuteras livligt
Page 33 and 34: Ensamboende, icke rökande 54-årig
Page 35 and 36: Ensamboende, icke rökande 54-årig
Page 37 and 38: FALL 6 46-årig man, målare - egen
Page 39 and 40: 46-årig man, målare - egen föret
Page 41 and 42: FALL 7 69-årig fd säljare inkomme
Page 43 and 44: 69-årig fd säljare inkommer till
Page 45 and 46: 69-årig fd säljare inkommer till
Page 47: 69-årig fd säljare inkommer till
Page 51 and 52: 68-årig kvinna som är född och t
Page 57 and 58: Du är nu bakjour på ett länsdels
Page 59 and 60: Du är nu bakjour på ett länsdels
Page 61 and 62: Anhöriga hade inget att invända m
Page 63 and 64: 63-årig man inkommer till Akutmott
Page 71 and 72: 10:6 Power-beräkningen utgick frå
Page 77 and 78: © Copyright, 1996, by the Massachu
Page 79 and 80: Vol. 334 No. 21 CARVEDILOL AND MORB
Page 81 and 82: Vol. 334 No. 21 CARVEDILOL AND MORB
Page 83: Vol. 334 No. 21 CARVEDILOL AND MORB

Instruktion

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?