Instruktion

63-årig man inkommer till Akutmottagningen med ambulans p g a ostadighet och svårigheter att stå upp en fredag kväll kl
18.00.
Patienten har sedan en tid haft bekymmer med svullnad runt ett knä som han erhöll en knäprotes i för drygt ett år sedan.
Opererad för en prostatacancer 1997 och i samband med detta utvecklat en ångestproblematik som accentuerat och han
medicinerar för närvarande med bensodiazepiner i form av tablett Stesolid 5 mg vid behov.
Det aktuella är att han för cirka 14 dagar sedan fick Diklofenak p g a knäsvullnaden, och sedan lite drygt en vecka känt sig
kraftigt yr och haft svettningar samtidigt som en trötthet accentueras mycket kraftigt. De senaste dagarna innan inkomsten har
patienten känt yrsel så fort han reser sig upp och kan nu knappast gå utan stöd.
I status noteras en trots allt relativt opåverkad man i vila (liggande). Regelbunden hjärtrytm med frekvens 104. Blodtryck
105/60 i liggande, svårmätbart i stående. Lungorna auskulteras u a, buken känns mjuk och helt oöm. Neurologiska
undersökningen visar normal kranialnervs funktion och motoriken i armar och ben är helt normal. Pupillerna är likstora och
runda och reagerar ua för ljus.
Du inhämtar uppgifter med tanke på att patienten fått Diklofenak angående om avföringen varit missfärgad eller om patienten
haft smärtor från magen eller blodiga kräkningar. Det visar sig att patienten haft en kaskadkräkning innan han inkommer till
akutmottagningen innehållande matrester men ej något synligt blod. Någon övrig anamnes på gastrointestinal blödning
framkommer ej.
Du kompletterar utredningen med prover, framför allt med tanke på blödning från gastrointestinalkanalen p g a Diklofenakmedicineringen.
Laboratoriemässigt visar det sig att patienten har ett Hb på 74, vita 5,3, trombocyter 193, normal APT-tid på
28 sek samt ett normalt INR-värde 1,0. Na, K, Kreat inkl leverstatus är helt normalt, förutom ett lätt förhöjt Bilirubin på 25.
Patienten visar sig således ha en uttalad anemi Hb 74. Tankarna går naturligtvis till en gastrointestinal blödning trots allt med
tanke på anamnesen.
Du lägger in patienten på vårdavdelning och ordinerar vätska iv och beställer 2 Enheter blod. Du genomför en
rektalundersökning och finner till din förvåning en negativ Hemokult (F-Hb), och i samband med detta får du svar på LD som
är 16 (normalvärde < 8,0). En timme senare ringer blodcentralen och meddelar att det är svårt att hitta passande blod.
Du misstänker hemolytisk anemi och tar konfirmerande tester med tex. COHb, haptoglobin och utför ett DAT-test.
Du avstår från blodtransfusion då du har en misstänkt hemolytisk anemi. Blodtransfusionen i denna situation får ej heller anses
vara på vitalindikation. Effekten av blodtransfusion i denna situation får anses vara mycket kortsiktig p g a hemolysen. Mot
bakgrund av att det rör sig om en hemolys är det i denna situation indicerat med en terapeutisk åtgärd.
Då blodtransfusionen ej är på vitalindikation ger du således patienten vätska och sätter in tablett Deltison 50 mg 2 x 1. Du får
svar på ytterligare faeces-Hb under vårdtiden, som alla är negativa. Patienten har normalt s-Fe, TIBC, B12, och Folatvärden.
Sköterskorna på din avdelning har just haft föreläsning om olika anemier, kommer nu något förbryllade till dig och undrar
varför MCV är något högt 105, då patienten har en så uttalad anemi och ej någon B12 eller folatbrist.
Den rimliga förklaringen till patientens förhöjda MCV är en reticulocytos då reticulocyterna har större
MCV än vad erytrocyter har.
Patienten bedömdes ha en hemolytisk anemi av immunologisk typ, där både DAT var positivt samt övriga
hemolytiska prover positiva. Benmärgsundersökning utfördes och var helt normal.
Man konkluderar att det var Diklofenak som var den troliga orsaken till patientens hemolytiska anemi.
Man kunde efter tre månader helt avveckla patientens steroidmedicinering och han mår nu alldeles
utmärkt.
9:10 Diklofenak och hemolytisk anemi är trots allt en ovanlig kombination. 0
Föranleder detta några åtgärder från din sida? 0,5
1
Svar:
Namn: ……………………………….. Personnr: ……………………..
68