MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

individerna noggrant utförde sina förelagda arbetsuppgifter men inte uppmuntrades att ta egna initiativ. Frågor beträffande fartygets drift vilade helt på befälhavaren. Det ålåg honom att bestämma fartygets operativa gränser, rutiner för handhavande av nautiska instrument, användningen av automatik och det fjärrmanövrerade styrsystemet samt genomförande och uppdatering av säkerhetssystemet ombord. Kommissionen har inte funnit några dokumenterade förfaranden eller instruktioner på dessa områden. Emellertid har kommissionen noterat att radiotelegrafisten enligt säkerhetshandboken inte ansvarade för radiotrafiken i nödsituationer. De kontroller av den operativa verksamheten som utfördes i anslutning till hamnstatskontrollerna – liksom en större brandövning som genomfördes under det svenska sjöfartsverkets överinseende – föranledde goda vitsord med aktiv och ambitiös medverkan från besättningen. Nordström & Thulin AB:s organisation med ansvar för den tekniska driften bestod endast av en heltidsarbetande teknisk inspektör som rapporterade direkt till chefsinspektören, som i sin tur rapporterade till den för fartygsdriften ansvarige direktören. Inspektören träffade 186 estonia – slutrapport befälhavaren och maskinchefen regelbundet under fartygets besök i Stockholm och diskuterade underhåll och andra tekniska frågor som kan ha varit aktuella. Han reste ofta med fartyget. En inköpare var också involverad. Detta arrangemang synes ha varit fullt tillfredsställande för avsedda syften. Enligt lotsföreskrifterna för Stockholms skärgård får ett fartyg av ESTO- NIAs storlek framföras i Stockholms farleder med stöd av lotsdispensreglerna endast om befälhavaren och ytterligare ett befäl med likvärdig kompetens innehar lotsdispenscertifikat för farleden och fartyget. Fram till tidpunkten för olyckan hade bara ESTONIAs befälhavare förvärvat sådana dispenscertifikat och enbart för farleden via Sandhamn (4.2.2). För att undvika besväret och kostnaderna förenade med att ta ombord en lots på varje resa, hade man gjort ett arrangemang med Rederi AB Hornet om att Hornet skulle tillhandahålla två alternerande svenska befäl med de erforderliga kvalifikationerna. De utsedda befälen hade tidigare varit anställda av Nordström & Thulin AB och hade seglat i ledande befattningar på den tidigare färjan på samma rutt. Kommissionen har noterat att dessa svenska lotsbefäl inte ingick i besättningen och inte hade någon annan formell funktion ombord än att medverka vid navigeringen i Stockholms skärgård. Ett av dessa svenska befäl rådfrågades ibland av ESTONIAs befälhavare i frågor som gällde förbättringar av säkerhetsorganisationen och därtill hörande dokumentation. De två svenska befälen kan också delvis ha fungerat som Nordström & Thulin AB:s observatörer av verksamheten ombord. Den omständigheten att fartyget bemannades och handhades av ett estniskt rederi och förde estnisk flagg utlöste inledningsvis en intensiv debatt i Sverige om arrangemang med ”bekvämlighetsflagg” och undermålig drift. Kommissionen har inte funnit någon grund för denna debatt. Kommissionen anser att driftsarrangemangen generellt fungerade på ett tillfredsställande sätt och att traditioner och erfarenheter från den etablerade ro-ro färjetrafiken i norra Östersjön inkorporerades i driften genom Nordström & Thulin AB:s inflytande och genom den personal som ställdes till förfogande av Rederi AB Hornet. .
. KAPITEL 15 Utvärdering av visir- och rampinfästningarnas hållfasthet 15.1 Konstruktionsunderlag för bogvisiret 15.1.1 Bureau Veritas krav på visirinfästningarna Bogvisirsstrukturen byggdes i enlighet med dimensioneringskraven i Bureau Veritas regler av år 1977. I denna undersökning har det inte gjorts någon detaljerad kontroll av att dessa regler följdes. Enligt Bureau Veritas då gällande regler skulle bogporten bli ”ordentligt säkrad” med låsanordningarna. I allmänna formuleringar specificerades att strukturella förstärkningar krävdes vid infästningspunkterna för lås, gångjärn och lyftanordningar. I Bureau Veritas regler specificerades alltså inte dimensionerande tryckhöjder som skulle appliceras på visirets horisontella och vertikala ytor. Varvet har uppgett att man därför använde en av Bureau Veritas utgiven ”Note Documentaire”, nummer BM2 daterad den 5/4 1976, för bestämning av konstruktionsbelastningar. Denna not var avsedd som vägledning vid konstruktion av bogen på stora tankoch bulkfartyg. Det har inte varit möjligt att helt utreda hur denna vägledande not tolkades och tillämpades när man kom fram till de applicerade belastningarna. De på detta sätt framtagna lasterna var dock av samma storleksordning som de som vid den tiden krävdes av några andra klassningssällskap. Konstruktionsbelastningar för bogvisirinfästningar på ro-ro fartyg har utvecklats kontinuerligt med hänsyn till ny information och var rent allmänt inte särskilt väletablerade när ESTONIA byggdes. Tryckhöjd och beräkningsförfarande fastställdes mer exakt och detaljerade regler utfärdades, t.ex. i 1982 års enhetliga krav från det internationella klassningssällskapsförbundet (IACS) och i senare rekommendationer. I 1982 års IACS-krav specificerades konstruktionsbelastningar per låsanordning som var ungefär två gånger så höga som de som användes vid konstruktionen av ESTO- NIA. Germanischer Lloyd hade dock redan år 1978 en särskild formel för ett bogvisirs konstruktionsbelastning, som skulle ha gett omkring tre gånger den belastning som användes vid konstruktionen av ESTONIA. 15.1.2 Varvets konstruktionsförfarande Från det yttre konstruktionstrycket på visirets bordläggning – som fastställts genom ovannämnda förfarande – beräknades de sammanlagda yttre belastningskomponenterna av varvet till 536 ton (5,3 MN) i uppåtgående vertikal riktning och 381 ton (3,7 MN) i akteröver horisontell riktning. Dessa laster antogs verka i centrum av de projicerade ytorna. Reaktionskraften vid bottenlåsets position fastställdes till 152,5 ton (1,5 MN) genom att man beräknade momentet kring den längsgående mittpunkten mellan gångjärn och sidolås på gångjärnens nivå. Denna horisontella kraft och den totala vertikala lasten minskad med egenvikten dividerades med 5, och en konstruktionskraft på 100 ton (1,0 MN) erhölls som en resultant för varje infästningspunkt inklusive gångjärnen. Även om det finns en uppenbar brist på logik i det använda förfarandet stöddes det i viss mån av andra klassningssällskaps regler vid den tiden, t.ex. Lloyds Register of Shipping. Enligt dessa konstruktionsregler skulle emellertid de beräknade reaktionskrafterna fördelas jämnt enbart på fästena och inte på gångjärnen. Det är kommissionens uppfattning att varvets beräkningar resulterade i avsevärt lägre konstruktionslast per infästningspunkt än vad som skulle ha varit fallet om en mer realistisk fördelning av konstruktionsbelastningen hade använts. Konstruktionsbelastningen användes av varvet för att beräkna en minsta lastbärande tvärsnittsarea på 6␣ 100 mm 2 för en infästningsanordning. Detta erhölls genom att man applicerade en normalspänning på 164 N/mm 2 beräknad från en tillåten normalspänning på 123 N/ estonia – SLUTRAPPORT 187
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136: . DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138: . KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140: . räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142: . Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144: . KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146: . 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148: . KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150: . Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152: . DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154: . KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212: . manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228: . KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?