MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

På resor västvart hade andrestyrman B vakt mellan kl. 20.00 och kl. 01.00, assisterad av tredjestyrman och andrestyrman A hade vakt mellan kl. 01.00 och kl. 06.00, assisterad av fjärdestyrman. Under perioderna mellan avgång och kl. 20.00 och mellan kl. 06.00 och ankomst hade befälhavaren och överstyrman vakt på bryggan. När fartyget var till sjöss avlöste matroserna varandra kl. 22.00, kl. 02.00 och kl. 06.00. Deras arbetsuppgifter till sjöss var att fungera som extra utkik och att gå vaktronder längs en bestämd rutt genom hela fartyget (supplement). Dessa ronder genomfördes en gång i timmen med början kl. 20.30 och varade i ca 25 minuter. Ordningsvakterna gick också vaktronder. De hade inga andra arbetsuppgifter än att övervaka fartygets och passagerarnas säkerhet och de patrullerade kontinuerligt. 4.3.2 Maskinavdelningen Maskinchefen var ansvarig för organisationen och allt arbete i maskinavdelningen, för inköp och lagerhållning av reservdelar och förnödenheter samt för det tekniska underhållet av hela fartyget. Han rapporterade till den tekniske inspektören på Nordström & Thulin, och vissa delar av dessa rapporter gavs också till ESCO. Förstemaskinisten var ansvarig för underhållet och driften av huvudmotorerna och framdrivningssystemet. Andremaskinisten ansvarade för separatorerna, styrmaskinerna och alla andra hydrauliska och pneumatiska system, däribland systemen för manövrering och låsning av bogvisiret, ramperna och skrovportarna. Tredjemaskinisten ansvarade för kompressorerna, fartygets bunkring, hjälpmotorer och nödgeneratorn. Fjärdemaskinisten ansvarade för pannorna, däcksmaskineriet och livbåtsmotorerna. Systemteknikern ansvarade för färskvattensystemen, avloppssystemet och köksutrustningen. 52 estonia – slutrapport Kylmaskinisten ansvarade för luftkonditionerings- och proviantkylanläggningarna. Elmaskinisten ansvarade för alla elektriska system och installationer. Arbetsschemat i maskinavdelningen var ett traditionellt trevaktssystem. På varje vakt fanns det en maskinist och en motorman. Tredjemaskinisten gick vakt mellan kl. 12.00–16.00 och kl. 24.00–04.00, andremaskinisten mellan kl. 04.00–08.00 och kl. 16.00–20.00 samt fjärdemaskinisten mellan kl. 08.00–12.00 och kl. 20.00–24.00. 4.3.3 Cateringavdelningen Totalt var 121 personer anställda i cateringavdelningen Många av dem talade två eller flera språk. Förutom estniska var engelska obligatoriskt för all personal vars arbete innebar kontakt med passagerarna. Chef för cateringavdelningen var chefspursern. Han var också ansvarig för avdelningens kommersiella resultat. Beträffande personal, underhåll och andra driftsfrågor rapporterade han till ESCO via befälhavaren. Hans ekonomiska redovisning gick till Estline i Stockholm. Cateringavdelningen bestod av fem underavdelningar med sina egna chefer. Underavdelningarna var hotellavdelningen inklusive informationsdisken, köket, restaurangavdelningen inklusive konferensavdelningen, butikerna med tullfria varor och dataadministrationen (ADB). Ordningsvakterna administrerades av hotellavdelningen men de rapporterade direkt till befälhavaren. Kocken, restaurangchefen, butikschefen, ADB-administratören och konferenschefen var anställda för Nordström & Thulins räkning i enlighet med avtalet om fartygsdriften mellan de berörda parterna. Formellt var de anställda som rådgivare och var följaktligen inte en del av besättningen. De uppträdde dock i alla hänseenden som ansvariga arbetsledare för sina avdelningar. Eftersom de inte var besättningsmedlemmar, ingick de inte i fartygets säkerhetsorganisation. Cateringavdelningens arbetstider var anpassade till de olika restaurangernas, barernas och butikernas öppettider. Informationsdisken var bemannad dygnet runt och av två pursers under rusningstiderna kl. 09.00–11.00 och kl. 17.00– 22.00. 4.4. Säkerhetsorganisation 4.4.1 Säkerhetsorganisationens utveckling När driften av ESTONIA övertogs av ESCO år 1992, upprättades en ny säkerhetsorganisation. Den nya organisationen var delvis baserad på de tidigare ägarnas organisationsplan och delvis på Nordström & Thulins erfarenheter från deras tidigare fartyg på samma rutt. Alla planer och handböcker som ingick i säkerhetssystemet var skrivna både på estniska och engelska och säkerhetsorganisationen var implementerad på samtliga personalnivåer innan trafiken inleddes. Säkerhetsorganisationen testades under en hamnstatskontroll i februari år 1993 (se 3.2.10). Säkerhetsorganisationen med därtill hörande frågor om utbildning och genomförande fanns beskriven i nödplanen, säkerhetshandboken och utbildningsmanualen. 4.4.2 Nödsignaler Det användes olika typer av larm ombord på ESTONIA. Livbåtslarmet och brandlarmet var allmänna larm, avsedda för passagerare och besättning. Förutom dessa fanns det ett kodat larm, ”Mr Skylight”, som riktades enbart till besättningen och som var avsett att aktivera berörda delar av säkerhetsorganisationen. Larmen fanns beskrivna i nödplanen och i säkerhetshandboken, som fanns att tillgå på olika ställen i besättningsinredningen, t.ex. mässar, dagrum och alla större arbetsplatser. .
. Livbåtslarm Livbåtslarmet – sju korta ljudsignaler följda av en lång – gavs upprepade gånger med larmklockorna och/eller fartygets mistlur. När larmet gavs, aktiverades ledningsgruppen, babords och styrbords båtgrupper, maskinkontrollgruppen och de elva utrymningsgrupperna. Brandlarm Brandlarmet – upprepade korta ljudsignaler – gavs också med larmklockorna och/eller fartygets mistlur. När larmet gavs, aktiverades ledningsgruppen, de två brandgrupperna, maskinkontrollgruppen, kontrollgruppen, barbords och styrbords båtgrupper samt förstahjälpengruppen. ”Mr Skylight” Utan att oroa passagerarna kunde man larma besättningen via det allmänna högtalarsystemet med det kodade meddelandet ”Mr Skylight”. Detta meddelande kunde även användas med ett suffix. Beroende på vilket suffix som användes, aktiverades valda delar av säkerhetsorganisationen. Båtgrupperna aktiverades av samtliga Skylight-meddelanden. 4.4.3 Larmgrupper Säkerhetsorganisationen leddes av en ledningsgrupp som samlades på bryggan. Ledningsgruppen bestod av befälhavaren, maskinchefen, överstyrman, chefspursern och tredjestyrman. Befälhavaren var högste chef för verksamheten. Maskinchefen var brandchef med befäl över de två brandgrupperna och maskinkontrollgruppen. Överstyrman ansvarade för stabilitetsberäkningar och var även vice brandchef. Han förde befälet över babords och styrbords livbåtsgrupper, förstahjälpengruppen och helikoptergrupperna. Chefspursern ansvarade för utrymning och utrymningsgrupperna rapporterade till honom via de förliga och aktra zonledarna. Tredjestyrmans huvuduppgift var att notera tidpunkterna för händelser och att föra anteckningar. Enligt nödplanen och säkerhetshandboken var det överstyrman – inte radiotelegrafisten – som ansvarade för den externa radiotrafiken. Orsaken till detta tros vara att säkerhetsorganisationen för ESTONIA delvis var kopierad från organisationsplaner som upprättats för fartyg som inte hade telegrafist. Kommissionen har ej kunnat klarlägga om denna ordning tillämpades i praktiken. Olika checklistor ingick i ledningsgruppens utrustning. Bland dem fanns checklistorna för kollision, grundstötning, skrovskada och utrymning. Brandgrupperna nr 1 och nr 2 leddes av andremaskinisten respektive tredjemaskinisten. De larmades av den kodade larmsignalen ”Mr Skylight” och av det allmänna brandlarm som gavs med larmklockorna. En siffra efter ”Mr Skylight” angav den brandstation där gruppen skulle sammanträffa. Utropet ”Mr Skylight”, följt av de estniska orden för ”skadekontroll”, innebar att skadekontrollgruppen skulle ta med sig utrustning för skadekontroll och sätta i gång sitt arbete utan ytterligare instruktioner. Brandgrupp 1 var utbildad och utrustad huvudsakligen för brandbekämpning i inredningsutrymmena och brandgrupp 2 var inriktad på bränder på bildäck och i maskinrummet. Brandgrupp 2 var också utbildad i användningen av skyddsutrustning för kemiska utsläpp. Maskinkontrollgruppen leddes av förstemaskinisten och den enda ytterligare medlemmen var vaktens motorman. Gruppen larmades av ”Mr Skylight”-larmen och av livbåts- och brandlarm. Samlingsplatsen för maskinkontrollgruppen var maskinkontrollrummet och dess huvuduppgift var att avlösa tjänstgörande maskinist och överta ansvaret för driften av maskinanläggningen. Livbåtsgrupperna larmades av utropet ”Mr Skylight” och av de allmänna larmen. Samlingsstationerna var livbåt nummer 2 för babords livbåtsgrupp och livbåt nummer 1 för styrbords livbåtsgrupp. Livbåtsgruppernas huvuduppgift var att göra livbåtar och livflottar klara för sjösättning och att förbereda lejdarna för användning. Att organisera passagerarna på båtdäck och dela ut flytvästar var också arbetsuppgifter som omfattades av instruktionerna för dessa grupper. Varje grupp stod under befäl av en andrestyrman och bestod av ytterligare fyra medlemmar. Fyra av dem, två i vardera gruppen, hörde till däcksbesättningen och de två andra var från cateringavdelningen. Livbåtsgruppernas medlemmar var alla tilldelade befattningar i livbåts- eller livflottesbesättningarna. Förstahjälpengruppen leddes av fartygsläkaren och bestod av elva medlemmar. Gruppen larmades av utropet ”Mr Skylight 727” och samlingsplatsen var fartygets sjukhytt. Samlingsplatsen skulle kunna vara någon annan plats och i så fall lades ett suffix till larmanropet där samlingsplatsen angavs. Förstahjälpengruppens huvuduppgifter var att ta hand om skadade och/eller avlidna personer, ge första hjälpen och förbereda dem för transport till land eller till andra fartyg. I en nödsituation, där det gavs order om att överge fartyget, ålåg det också förstahjälpengruppen att flytta de skadade till livbåtarna. Helikoptergruppen var inte tänkt att arbeta i en situation där fartyget skulle överges eller i andra lägen, där hela säkerhetsorganisationen var mobiliserad. Gruppen bestod därför av personer med lämpliga färdigheter tillhörande andra grupper i nödorganisationen, t.ex. livbåtsgrupperna och brandgrupperna. De tio personerna i helikoptergruppen leddes av andrestyrman och dess uppgift var att förbereda fartyget för helikopterlandning. För begränsad utrymning och för avspärrning av vissa områden fanns det en kontrollgrupp. Den gruppen bestod av sju medlemmar och leddes av en ordningsvakt. Den larmades av ett ”Mr Skylight”-larm och samlades vid kassörens kontor på däck 5. Till gruppens arbetsuppgifter hörde att genomföra begränsade utrymningar, genomsökning av avspärrade områden, avspärrning av områden där andra grupper arbetade och att assistera förstahjälpengruppen. Kontrollgruppen upplöstes av livbåtslarmet, varvid medlemmarna övergick till andra ar- estonia – slutrapport 53
Page 1 and 2: SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4: Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6: 4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8: . Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14: . Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16: . Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18: . besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20: . DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22: . KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24: . KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26: . engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28: . KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30: . Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32: . • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34: . Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36: . Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38: . av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40: . visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42: . ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44: . järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46: . Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48: . Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50: . KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51: . Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 55 and 56: . KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58: . som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60: . och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62: . KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64: . 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66: . mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68: . rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72: . medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74: . lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78: . däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80: . det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82: . hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84: . Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86: . Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88: . inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90: . sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92: . KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94: . tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96: . rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98: . gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100: . Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102: . Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154:
. KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160:
. som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164:
. FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166:
. och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168:
. att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170:
. sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172:
. KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176:
. att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180:
. Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182:
. en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184:
. Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186:
. KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188:
. KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190:
. varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194:
. last som först angrep på babord
Page 195 and 196:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198:
. som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200:
. KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202:
. Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204:
. KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206:
. serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212:
. manövrerades manuellt. Under rä
Page 213 and 214:
. däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216:
. (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218:
. KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220:
. KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222:
. DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224:
. KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226:
. KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228:
. KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?