MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

More documents

Recommendations

Info

gruppen, som leddes av inrikesministern. Detta organ lämnade ingen praktisk assistans vid det operativa genomförandet av räddningsinsatsen. Vid en storolycka som ESTONIA-katastrofen borde alla åtgärder ha vidtagits för att stödja MRCC Åbo. Redan före ESTONIA-olyckan hade det inom den finska gänsbevakningens personal förekommit kritik mot att sjöräddningstjänsten ägnades för liten uppmärksamhet. 17.5.2 Räddningsledaren på olycksplatsen (OSC) Befälhavaren på SILJA EUROPA utnämndes till OSC trots att detta inte låg i linje med SAR-konventionen. Beslutet var en logisk konsekvens av det förhållandet att SILJA EUROPA ledde nödtrafiken och sålunda tjänstgjorde som samordningsstation för trafiken. Befälhavaren på SIL- JA EUROPA var också personligen känd för personalen på MRCC Åbo och bedömdes vara kapabel att fullgöra dessa krävande uppgifter. Även om befälhavaren på SILJA EU- ROPA fullgjorde sina arbetsuppgifter och skyldigheter som OSC på ett föredömligt sätt, utan att ha någon egentlig utbildning eller tidigare erfarenheter, är det kommissionens uppfattning att det är lämpligt att ge vissa befälhavare i denna trafik den utbildning som behövs för ledning av sådana insatser. Under de första timmarna leddes hela räddningsinsatsen av OSC personligen biträdd endast av hans egen besättning. På hans instruktioner genomförde fartygen eftersökning och räddning av överlevande. När ett fartyg hittade en flotte som antogs innehålla överlevande rapporterades detta till OSC, som antingen tillkallade en helikopter för att kontrollera flotten eller sände ett allmänt meddelande på radion. Ibland kontaktade också deltagande fartyg helikoptrarna direkt. De helikoptrar som anlände till olycksplatsen anmälde sig till OSC och tilldelades ett uppdrag. Med det ökande antalet helikoptrar fick OSC svårigheter 210 estonia – slutrapport att överblicka deras arbete. Kl.␣ 06.50 flögs ytterligare personalresurser ut för att assistera OSC. En flygräddningsledare sattes då ombord på SIL- JA EUROPA. Han övertog ledningen av flygverksamheten i området. En samordnare av efterspaningsarbetet (CSS), som utnämnts av MRCC Åbo, lämnade Nagu med helikopter kl.␣ 07.00 åtföljd av en assistent och en flygtrafikledare. De kom ombord på fartyget först kl.␣ 09.45 eftersom den helikopter som de först hade använt inte kunde landa på fartyget eller fira ned dem. I början av räddningsinsatsen, när det fanns många flottar i ett litet område, agerade helikoptrarna självständigt. När flygräddningsledaren övertog ledningen av flyginsatsen gav han de nyanlända helikoptrarna instruktioner och informerade dem om andra helikoptrar i området. Han gav dem också instruktioner och order med avseende på genomförandet av räddningsinsatsen, t.ex. om tankningsmöjligheter. Senare fördelade han sökområden och ledde i praktiken flyginsatsen. Säkerheten för de deltagande helikoptrarna var huvudsakligen beroende av radioförbindelserna via de överbelastade nödfrekvenserna, eftersom flygtrafikradarna inte kunde följa helikoptrarna på låga höjder och det inte fanns något övervakningssystem över havet. Kommissionen anser att helikopterbesättningarnas yrkesskicklighet och erfarenhet på ett positivt sätt bidrog till räddningsinsatsens resultat. Vid denna typ av större flyginsatser är det väsentligt att OSC biträds av personal med erfarenhet av flygtrafikledning. Flygräddningsledaren var inte på plats under de kritiska mörka timmarna, och den flygtrafikledare som behövdes för övervakningen av flygtrafiken och säkerställande av flygsäkerheten anlände först kl.␣ 09.45. När CSS med assistent och flygräddningsledaren hade kommit ombord på SILJA EUROPA kunde OSC:s personal anses ha uppnått erforderlig kapacitet för att genomföra en insats av denna storleksordning. Detta hände dock först ca 45 minuter efter det att de sista överlevande påträffats. 17.6 Åtgärder på olycksplatsen 17.6.1 Fartyg Förberedelser ombord På väg till olycksplatsen gjorde de assisterande fartygen nödvändiga förberedelser för räddningsinsatsen och för omhändertagande av överlevande. Helikopterplattorna förbereddes för landning. Mottagnings- och behandlingsplatser för de överlevande iordningställdes och vårdpersonal förbereddes. Frivilliga läkare och sjuksköterskor bland passagerarna larmades för att biträda den tjänstgörande vårdpersonalen. Förberedelserna ombord och människors yrkeskunnande och vilja att hjälpa uppskattades senare mycket av de överlevande. Inga livbåtar eller räddningsbåtar sjösattes från de deltagande fartygen. Möjligheterna att sjösätta båtar diskuterades mellan några av befälhavarna men under rådande väderförhållanden ansågs ett sådant företag alltför riskfyllt. I stället iordningställdes flottar för användning och på några färjor diskuterades möjligheterna att använda slides, som därefter iordningställdes. Befälhavarna insåg att räddningsoperationen skulle bli svår och möjligheterna att rädda människor i vattnet var begränsade när man inte kunde använda livbåtar och räddningsbåtar. Räddning från fartyg Ombord på MARIELLA placerades en uppblåst flotte i vardera änden av fartygets långsida. Fartyget manövrerades med den sidan mot vinden och fångade in drivande flottar från ESTONIA mellan de egna flottarna. Ytterligare en flotte firades ned och användes som en hissbar plattform. Personer från ESTONIAs flottar flyttade över till den nedsänkta flotten och vinschades upp. Vinscharna till flottarnas dävertar .
. manövrerades manuellt. Under räddningsarbetet kopplades emellertid elektriska borrmaskiner till vinscharna för att öka vinschningshastigheten. Två frivilliga från MARIELLA firades ned till en flotte från vilken de lyckades rädda två utmattade personer i en annan flotte. ISABELLA firade också ned en flotte med frivilliga räddare ombord. De lyckades få över ca 20 personer från en av ESTONIAs flottar till sin egen flotte. Tyngden av människorna och vattnet i flotten förorsakade en reva i bottnen när flotten höll på att hissas upp. Minst fem personer föll i vattnet, bland dem de tre räddarna. Fyra av dessa hämtades upp av en helikopter. En eller flera personer förlorades under detta arbete. För att rädda de 16 personer som klamrade sig fast vid den skadade flotten blåste man upp sliden och sänkte åter ned flotten i vattnet. En räddare firades ned på slidens plattform och hjälpte folk att ta sig från flotten till plattformen. Sliden visade sig vara ett bra hjälpmedel för att rädda människor från flottarna och från vattnet. Från plattformen drogs folk uppför själva sliden och i säkerhet. Beslutet att blåsa upp sliden var utomordentligt med hänsyn till omständigheterna och vittnar om ett välutvecklat kreativt tänkande. Även om de deltagande fartygen medverkade till att många liv kunde räddas har det konstaterats att deras lämplighet för räddningsarbete var begränsad under dessa svåra väderförhållanden. Att på ett säkert sätt sjösätta räddningsbåtar eller livbåtar ansågs omöjligt och att rädda folk direkt till fartygen visade sig mycket svårt. Båtdäcket på färjorna, som i de flesta fall var det enda öppna däcket, låg mer än 15 meter över vattnet och att lyfta ombord de överlevande visade sig vara både riskabelt och svårt. Erfarenheterna från räddningen belyser vikten av att ha utrustning som gör det möjligt för stora färjor att rädda människor och flottar från vattenytan. Det understryker också behovet av att ha flottar som är tillräckligt kraftiga för att hivas upp från vattnet med full last. 17.6.2 Helikoptrar Helikopterinsatsen När den första helikoptern, OH-HVG, anlände till olycksplatsen kl.␣ 03.05 kunde ingen ännu ge dess besättning en exakt beskrivning av situationen. Besättningen antog att människor som hade kunnat lämna fartyget flöt i flottar eller fanns i vattnet. På väg till olycksplatsen hade besättningen beslutat att de först skulle försöka rädda dem som befann sig i vattnet och först därefter börja undsätta folk i flottar och livbåtar. Efter ankomsten flög helikoptern på ca 20 m höjd medan besättningen letade efter överlevande med strålkastarna påslagna. Besättningen såg ett antal flytvästar och flottar, men inga människor i vattnet. Därför började de, omkring tio minuter efter ankomsten, att undersöka flottarna och rädda överlevande från dessa. I detta skede hade helikoptern ännu inte fått några instruktioner från dem som ansvarade för räddningsinsatsen (OSC eller MRCC Åbo) varför besättningen måste fatta beslut på egen hand. När de två följande helikoptrarna Q␣ 97 och Y␣ 65 anlände till platsen omkring kl.␣ 04.00 anmälde de sig till OSC och instruerades av honom att koncentrera sig på att rädda de överlevande och att tills vidare inte ägna sig åt dem som helt säkert var döda. På grund av den kraftiga sjöhävningen var det mycket svårt att landa på fartygen. Få besättningar var tränade i landning på fartyg i hårt väder. Endast de finska helikoptrarna OH-HVG och OH- HVD genomförde lyckade sådana landningar och avlämnade 36 personer. Helikoptrars möjlighet att landa på stora passagerarfärjor i hårt väder under räddningsinsatser borde förbättras. De svenska helikoptrarna förde överlevande i första hand till Utö men även till Hangö, Mariehamn och Huddinge sjukhus i Sverige. Dessa flygningar motiverades av tekniska problem (t.ex. fel på vinsch, indikering om risk för motorhaveri). Föraren på Q␣ 97 hade också på den första flygningen noterat att de överle- vande var i så dålig kondition att de måste flygas direkt till fastlandet för omedelbar sjukhusvård. Av det skälet flög han direkt till Hangö och landade på en idrottsplats. Inga förberedelser hade gjorts i Hangö för patienternas mottagande men lokalbefolkningen hjälpte till med att snabbt transportera de överlevande från helikoptern till behandling och vård. De medicinskt sakkunniga i expertgruppen vid MRCC Åbo, som började arbeta strax efter kl.␣ 03.00, beslöt att de överlevande utan dröjsmål skulle föras till fartygen eller till Utö för att minska risken för nedkylning. Flygningen från olycksplatsen tog 5–10 minuter till fartygen, 10–15 minuter till Utö, 20–25 minuter till Mariehamn, Nagu och Hangö samt 25–30 minuter till Åbo. När MRCC Åbo informerades om att det ansågs farligt att landa med helikoptrar på fartygen beslöts det att i främsta hand använda Utö där medicinsk personal och utrustning fanns tillgänglig. I figur 17.4 visas antalet helikoptrar på olycksplatsen vid olika tidpunkter och antalet räddade. Diagrammet är delvis baserat på uppskattningar. Eftersom de klockslag då överlevande vinschades upp inte infördes i loggen, har antalet räddade under en enskild flygning fördelats jämnt över hela flygtiden. Helikoptrar har ansetts vara inom området även när de transporterade överlevande till ett fartyg eller till Utö. Helikoptrar som flög överlevande längre bort än så anses ha lämnat olycksplatsen vid den beräknade avgångstiden. Problem under insatsen Vid en tidpunkt då överlevande ännu skulle ha kunnat räddas drabbades vinschvajrarna på tre Boeing Kawasakihelikoptrar av funktionsstörningar och vinschmekanismen på en av dem kollapsade. Dessa helikoptrar nödgades avbryta räddningsinsatsen i flera timmar och en överfördes till transportuppgifter. Överlevande och ytbärgare som lämnades kvar i flottarna eller i sjön när vinscharna krånglade räddades av andra helikoptrar och en ytbärgare transporterades hängande i vajern till ett fartygs- estonia – slutrapport 211
Page 1 and 2:
SLUTRAPPORT Ro-ro passagerarfärjan
Page 3 and 4:
Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6:
4 estonia - slutrapport .
Page 7 and 8:
. Förord Den gemensamma haverikomm
Page 9 and 10:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13 and 14:
. Den gemensammahaverikommissionen
Page 15 and 16:
. Resumé Detta är den gemensamma
Page 17 and 18:
. besättningens agerande och anstr
Page 19 and 20:
. DEL 1 FAKTA estonia - slutrapport
Page 21 and 22:
. KAPITEL 1 Olyckan ○ Den estnisk
Page 23 and 24:
. KAPITEL 2 Ägarförhållanden och
Page 25 and 26:
. engagerade i driften av ESTONIA.
Page 27 and 28:
. KAPITEL 3 Fartyget 3.1 Bakgrund 3
Page 29 and 30:
. Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrange
Page 31 and 32:
. • Högsta antal passagerare 2
Page 33 and 34:
. Ackumulatorer för reservkraft vi
Page 35 and 36:
. Förutom utrustningen i radiohytt
Page 37 and 38:
. av visirets gångjärn. Bordlägg
Page 39 and 40:
. visiret i det fall det hade fastn
Page 41 and 42:
. ”a.) I motsats till den praxis
Page 43 and 44:
. järn hade enligt muntlig informa
Page 45 and 46:
. Det fanns ingen standardiserad la
Page 47 and 48:
. Bureau Veritas utförde den förs
Page 49 and 50:
. KAPITEL 4 Verksamhet ombord 4.1 A
Page 51 and 52:
. Andremaskinisten Andremaskinisten
Page 53 and 54:
. Livbåtslarm Livbåtslarmet - sju
Page 55 and 56:
. KAPITEL 5 De yttre förhållanden
Page 57 and 58:
. som täckte norra Skandinavien oc
Page 59 and 60:
. och riktning har emellertid senar
Page 61 and 62:
. KAPITEL 6 Sammandrag av vittnesm
Page 63 and 64:
. 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn
Page 65 and 66:
. mängd pressades in från rampens
Page 67 and 68:
. rande elsystemet. I ett senare vi
Page 69 and 70:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
. medan andra bara höll sig fast.
Page 73 and 74:
. lösa föremål i toalettutrymmet
Page 75 and 76:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
. däck 7 och har berättat att hon
Page 79 and 80:
. det blev allt svårare att ta sig
Page 81 and 82:
. hjälpa varandra ut. En besättni
Page 83 and 84:
. Efter en kort stund, när fartyge
Page 85 and 86:
. Plötsligt kantrade flotten och
Page 87 and 88:
. inte längre kämpa i en vattenfy
Page 89 and 90:
. sade att flotten läckte och där
Page 91 and 92:
. KAPITEL 7 Räddningsinsatsen 7.1
Page 93 and 94:
. tionen (SOLAS-konventionen) är d
Page 95 and 96:
. rekommit mellan MRCC Åbo och MRC
Page 97 and 98:
. gan. Den sistnämnda metoden - d
Page 99 and 100:
. Nödtrafikens text finns utskrive
Page 101 and 102:
. Tid Händelse 0240 SILJA SYMPHONY
Page 103 and 104:
. Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brut
Page 105 and 106:
. OSC ledde fartygens och helikoptr
Page 107 and 108:
. flotten. Det visade sig omöjligt
Page 109 and 110:
. Designation Type X 92 MI-8 X 42 M
Page 111 and 112:
. NIA förmodligen hade sjunkit, be
Page 113 and 114:
. Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ov
Page 115 and 116:
. Y 61 (Boeing Kawasaki) Y 61 start
Page 117 and 118:
. Tabell 7.9 Överlevande, identifi
Page 119 and 120:
. KAPITEL 8 Konstateranden efter ol
Page 121 and 122:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
. niska isbrytaren TARMO och de fun
Page 135 and 136:
. DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA estonia -
Page 137 and 138:
. KAPITEL 9 Internationella konvent
Page 139 and 140:
. räckligt stränga för att kunna
Page 141 and 142:
. Även om ro-ro fartyg hade gått
Page 143 and 144:
. KAPITEL 10 Ro-ro färjetrafikens
Page 145 and 146:
. 10.3 Lastdäcksarrangemang Lastd
Page 147 and 148:
. KAPITEL 11 Olyckor och tillbud me
Page 149 and 150:
. Tabell 11.1 Skador på och först
Page 151 and 152:
. DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING est
Page 153 and 154:
. KAPITEL 12 Redovisning av separat
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160: . som noterats vid simuleringarna o
Page 161 and 162: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164: . FRIBORD [m] ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166: . och vilken belastningsnivå det k
Page 167 and 168: . att de urpsrungliga måtten för
Page 169 and 170: . sprickbildning i rötterna och at
Page 171 and 172: . KAPITEL 13 Olycksförloppet 13.1
Page 173 and 174: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176: . att hon hade lämnat Tallinn 15 m
Page 177 and 178: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180: . Det första nödanropet från EST
Page 181 and 182: . en halvtimme under de förhållan
Page 183 and 184: . Inströmningshastigheten berodde
Page 185 and 186: . KAPITEL 14 Ägarförhållanden oc
Page 187 and 188: . KAPITEL 15 Utvärdering av visir-
Page 189 and 190: . varvet som konstruktionsbelastnin
Page 191 and 192: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194: . last som först angrep på babord
Page 195 and 196: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198: . som en isolerad företeelse och i
Page 199 and 200: . KAPITEL 16 Analys av utrymningen
Page 201 and 202: . Andra utrymningshinder utgjordes
Page 203 and 204: . KAPITEL 17 Räddningsinsatsen 17.
Page 205 and 206: . serad radar satte MARIELLA kurs m
Page 207 and 208: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209: . ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 213 and 214: . däck. Dessa olägenheter minskad
Page 215 and 216: . (Lehtikuva Oy) ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218: . KAPITEL 18 Efterlevnad av bestäm
Page 219 and 220: . KAPITEL 19 Regelverkets utvecklin
Page 221 and 222: . DEL 4 SLUTSATSER estonia - slutra
Page 223 and 224: . KAPITEL 20 Undersökningsresultat
Page 225 and 226: . KAPITEL 21 Slutsatser Visirhaveri
Page 227 and 228: . KAPITEL 22 Rekommendationer Inled
Page 229: POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLM FAX 08
show all

MS ESTONIA Svensk översättning ISBN 91-38-31458-4 - Statens ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?