心臓血管疾患における遺伝学的検査と遺伝カウ ... - 日本循環器学会

循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン(2010 年 度 合 同 研 究 班 報 告 )前 診 断 が 考 慮 される.(3) 妊 娠 10~14 週 の 超 音 波 検 査 で 項 部 透 明 層 の 拡 大 ・項 部 浮 腫 (nuchal edema)があれば, 絨 毛 検 査 , 羊 水検 査 が 考 慮 される(ただし,この 所 見 は 21トリソミーの 他 に18トリソミー,13トリソミー,45X,その他 の 染 色 体 異 常 にもみられることがある).(4) 妊 娠 14~20 週 に 母 血 清 中 のAFP,uE3,hCG,inhibin A の 濃 度 分 布 と 母 年 齢 をもとに 胎 児 がテストの 対 象 疾 患 である 確 率 を 計 算 すること(21トリソミーでは,triple test:AFP 低 下 ,uE3 低 下 ,hCG 増 加 ,quatro test:AFP 低 下 ,uE3 低 下 ,hCG 増 加 ,inhibinA 増 加 の 傾 向 を 示 す).これらの 検 査 は 確 率 を 示 すものであり, 確 定 診 断 とはならない.(5) 超 音 波 所 見 ・ 血 清 マーカーの 異 常 は,あくまでも21トリソミーを 推 定 するに 過 ぎない. 異 常 所 見 を 得たら, 絨 毛 ・ 羊 水 細 胞 の 染 色 体 分 析 により 確 定 (または 否 定 )する 必 要 がある. 超 音 波 所 見 を 総 合 して,Down 症 候 群 のほぼ 半 数 が 診 断 可 能 . 妊 娠 後 半 に, 超音 波 検 査 の 異 常 として, 胎 児 水 腫 , 心 形 成 異 常 , 十 二指 腸 閉 鎖 ( 羊 水 過 多 ), 臍 帯 ヘルニア, 胸 水 貯 留 , 項部 皮 膚 肥 厚 ,hyperechoic bowel, 軽 度 の 腎 盂 拡 大 等 が認 められる 場 合 がある.(6) 超 音 波 検 査 , 血 清 マーカーテストで 異 常 所 見 がなくても21トリソミーを 否 定 することはできない.21トリソミーの 胎 児 5 人 のうち4 人 は 自 然 流 産 ・ 死 産 で 失われ, 残 りの1 人 が 出 生 する. 妊 娠 16 週 で 羊 水 診 断をしてから 出 生 に 至 る 間 に23%が 流 死 産 する. 流 死産 する21トリソミーと 出 生 する21トリソミーの 間 には 本 質 的 な 違 いはみつけられない.7 症 状 ・ 予 後 ・ 管 理・ 主 要 症 状外 表 異 常 として, 短 頭 症 , 短 頸 , 眼 間 解 離 , 内 眼 角 贅皮 , 眼 瞼 裂 斜 上 , 小 耳 , 平 坦 な 鼻 根 部 , 巨 舌 , 突 出 した舌 , 開 口 , 狭 / 高 口 蓋 , 歯 牙 形 成 異 常 , 幅 広 い 手 , 短 指 症 ,第 2,5 中 手 骨 短 縮 , 第 5 指 内 反 , 偏 平 足 , 第 1・2 趾 間開 大 , 母 趾 球 部 脛 側 弓 状 紋 , 腸 骨 低 形 成 , 乾 燥 肌 が 認 められる.新 生 児 ・ 乳 児 ・ 小 児 期 の 症 状 として, 筋 緊 張 低 下 , 関節 可 動 域 開 大 , 精 神 運 動 発 達 遅 滞 , 低 身 長 が 認 められる.先 天 性 心 疾 患 ( 合 併 頻 度 40%)の 内 訳 は, 心 室 中 隔欠 損 (35%), 心 内 膜 床 欠 損 (45%), 心 房 中 隔 欠 損 (8%),動 脈 管 開 存 (7%),ファロー 四 徴 症 (4%),その 他 (1%).出 生 後 ,21トリソミーが 疑 われた 場 合 ,ただちに 心 臓超 音 波 検 査 がすすめられる. 生 後 , 肺 高 血 圧 ( 肺 血 管 抵抗 が 低 下 しない)が 持 続 し, 心 疾 患 による 臨 床 症 状 がマスクされることがあるため 注 意 が 必 要 である.1 ) 心 室 中 隔 欠 損 症 (VSD)日 本 の 報 告 では,VSD の 頻 度 が 最 大 とするものが 多い.Kirklin 分 類 ではⅢ 型 が 多 く,Ⅳ 型 が 少 ないことが,Down 症 を 伴 わない VSD との 相 違 点 である. 左 右 シャントに 伴 う 肺 高 血 圧 の 進 行 が 早 く, 肺 高 血 圧 合 併 例 は 生後 3~4か 月 に 手 術 を 行 うことがすすめられる.ASD やPDA といった, 他 の 左 右 シャントを 合 併 する 頻 度 が 高い.2 ) 心 内 膜 症 欠 損 (ECD)または 房 室 中 隔 欠 損 (AVSD)日 本 の 報 告 ではVSD に 続 いて2 番 目 に 頻 度 が 高 い.完 全 型 , 不 完 全 型 ( 一 次 孔 欠 損 )に 大 別 され, 完 全 型 は共 通 房 室 弁 の 形 態 は Rastelli 分 類 A と Cが 同 等 もしくはCがやや 多 い(Down 症 を 伴 わ な いECDではA>C).完 全 型 は 肺 高 血 圧 の 進 行 が 非 常 に 早 いため, 生 後 4か 月以 内 の 手 術 が 求 められる. 不 完 全 型 は, 手 術 の 適 用 は 肺体 血 流 比 により 決 定 される( 小 児 期 では2.0 以 上 ). 完全 型 , 不 完 全 形 ともに 僧 帽 弁 のクレフトを 伴 っており,術 後 も 房 室 弁 逆 流 および 狭 窄 のフォローを 要 する.また,術 後 房 室 ブロックの 進 行 を 認 めることあり.Rastelli A型 は 左 室 流 出 路 狭 窄 および 大 動 脈 低 形 成 , 大 動 脈 縮 窄 等の 合 併 率 が 高 く,また 肺 高 血 圧 の 進 行 がC 型 に 比 して 早い 可 能 性 あり.Rastelli C 型 はファロー 四 徴 症 の 合 併 が多 いことが 特 徴 である.3 ) 心 房 中 隔 欠 損 (ASD)頻 度 は 欧 米 , 日 本 ともに3 番 目 の 頻 度 . 二 次 孔 欠 損 が主 である. 手 術 適 用 は 一 般 群 と 同 等 である.4 ) 動 脈 管 開 存 (PDA)頻 度 は 欧 米 , 日 本 ともに4 番 目 の 頻 度 . 肺 高 血 圧 の 進行 は 一 般 群 に 比 して 早 い. 手 術 適 用 は 一 般 群 と 同 等 である.5 )ファロー 四 徴 症 (TOF)頻 度 は 欧 米 , 日 本 ともに5 番 目 .ECDを 合 併 することあり. 手 術 時 期 の 適 用 は 一 般 群 と 同 等 である.6 ) 弁 膜 症MR,AR が 主 である. 小 児 期 に 明 らかな 心 疾 患 を 認めない 例 も, 成 人 期 に 弁 機 能 不 全 を 発 症 する 可 能 性 が 高い. 感 染 性 心 内 膜 炎 の 予 防 が 必 要 となる.18