PLANTARER FERSENSPORN

5 ANHANG
5.1 Ermächtigungserklärung in Blankformat:
Die unterzeichnete Ausgabe bleibt aus Gründen des Datenschutzes zu
Handen der Autorin.
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG:
HIERMIT BESTÄTIGT DER/DIE UNTERFERTIGTE
_____________________________
SOWOHL BILDMATERIAL (RÖNTGEN, MRI) ALS AUCH KLINISCHE
BEFUNDUNGSBÖGEN FÜR DIE DOKUMENTATION DER
DIPLOMARBEIT „DER EINFLUSS DER MANUALTHERAPIE AUF DIE
SCHMERZSYMPTOMATIK BEI PLANTAREM FERSENSPORN“
FREIZUGEBEN, WOBEI PERSÖNLICHE DATEN MIT AUSNAHME DES
GEBURTSDATUMS UND DES GESCHLECHTES SELBSTVERSTÄNDLICH
AUS DATENSCHUTZGRÜNDEN NICHT ERWÄHNT WERDEN.
DATUM____________________________________________
UNTERSCHRIFT_____________________________________
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