PDF der Aktuellen Ausgabe - G´sund Online

PERSONAL
QUALITÄT
„CIRS“ – Critical Incident Reporting System
Päventive Fehlermelde-Software für mehr Patientensicherheit
© KAGes
CIRS ist ein elektronisches Meldesystem für
„Critical Incidents“ (kritische Ereignisse), bei denen
fast etwas passiert wäre oder sogar etwas
passiert ist, negative Folgen aber ausgeblieben
sind. Um eine Wiederholung zu verhindern,
können diese Ereignisse im CIRS gemeldet
werden. Dadurch werden die Mitarbeiter darauf
aufmerksam gemacht, dass auch ihnen das
passieren könnte und wie man es bereits im
Vorfeld verhindern kann. Eine wichtige Frage
ist auch, was man daraus lernen kann, um sowohl
die Patientensicherheit als auch die Mitarbeitersicherheit
zu erhöhen. Bei CIRS geht es
nicht darum „wer meldet“, sondern „was wird
gemeldet“ - der Meldungsinhalt (das Ereignis)
steht im Vordergrund! Der Präventionsgedanke
steht an erster Stelle und das Nutzen der Möglichkeit,
ein kritisches, eventuell den Patienten
schädigendes Ereignis, in Zukunft zu verhindern.
Die Software gewährleistet Anonymität durch
EDV-technische Verschlüsselung – es kann nicht
nachvollzogen werden, wer die Meldung abgegeben
hat. Die Anstaltsleitungen sowie auch
der Vorstand der KAGes garantieren die „Sanktionsfreiheit“
für alle Mitarbeiter, die Meldungen
abgeben.
Wie kann ich das Ereignis melden und was
passiert anschließend?
1.) Meldungseingabe
Ereignisse können vom betroffenen Mitarbeiter
anonym und sanktionsfrei mittels einer eigenen
Software gemeldet werden. Der Zugang zur
Software ist über einen Link auf der Homepage
des LKH möglich. Das Ausfüllen der Meldemaske
nimmt wenige Minuten in Anspruch.
2.) Anonymisierung
Nach Abgabe der Meldung wird der Meldungsinhalt
vom Anonymisierer auf sensible Inhalte
geprüft und anschließend für das sogenannte
Reviewteam freigegeben. Sollte der Meldungsinhalt
sofortigen Handlungsbedarf erfordern,
wird der Anonymisierer sofort aktiv und das
Ereignis wird umgehend bearbeitet. Es wird
nicht erst auf die nächste Reviewteamsitzung
gewartet.
3.) Bearbeitung
(Reviewteam/Vertrauensteam)
Das Reviewteam besteht aus Personen der unterschiedlichen
Berufsgruppen. Es ist zur Verschwiegenheit
verpflichtet und hat als einziger
Zugang zu den Originalmeldungen.
Es analysiert die Meldung, bewertet sie und leitet
die Maßnahmenplanung ein. Um die Arbeit
des Reviewteams zu erleichtern, ist es wichtig,
dass das Ereignis gut und nachvollziehbar vom
eingebenden Mitarbeiter beschrieben wird.
4.) Maßnahmenplanung
Zur weiteren Maßnahmenplanung und -umsetzung
wird die Meldung, abhängig vom Inhalt,
entweder an das Qualitätsmanagement, Risikomanagement
oder andere zuständige Stellen
weitergeleitet.
5.) Rückmeldung
In monatlichen (oder quartalsweisen) Berichten
erhalten die Mitarbeiter Rückmeldungen zu
gemeldeten Ereignissen.
CIRS zählt zu den Indikatoren-Methoden des
Risikomanagements, das heißt CIRS-Meldungen
sind ein Hinweis auf mögliche Risiken oder
zeigen an, dass sich ein bereits bestehendes
Risiko erhöht. Neben den Informationen aus
dem Schadensmanagement stellt CIRS die
wichtigste Kennzahl des Risikomanagements
dar. Im Rahmen des Projektes „Initiative Patientensicherheit“
der Gesundheitsplattform
Steiermark wird CIRS in allen LKH der KAGes
sowie dem LKH-Univ. Klinikum Graz implementiert
beziehungsweise bei den LKH, die bereits
seit Jahren mit CIRS arbeiten, der Learningund
Reportingregelkreis weiter aufgebaut. Die
OE Recht und Risikomanagement koordiniert
die Implementierung der CIRS-Software, stellt
die Datenbank zur Verfügung, unterstützt die
LKH bei der Einführung, stellt den First-Level-Support
(Beantwortung von Anfragen) und
lenkt die unternehmensweite Kommunikation
bei jenen Themen, die für das Gesamtunternehmen
relevant sind. Nach dem Motto „Voneinander
lernen“ werden kritische Ereignisse
von einem Reviewteam in KMS bearbeitet
und die Ergebnisse anschließend an alle LKH
zurückgemeldet.
Dr. Peter Schweppe,
Ursula Sprincnik, MBA,
KAGes-Management /
Recht und Risikomanagement
peter.schweppe@kages.at
ursula.sprincnik@kages.at
20 Menschen helfen Menschen
März 2013