PROGRAMM - DAGA 2012

Programm DAGA 2012 367DAGA 2012 - Anmeldung zur TeilnahmeFür jede teilnehmende Person bitte jeweils ein Formular verwenden.Titel, Vorname, Name:Anschrift:E-Mail:TagungsgebührZutreffende Klasse gemäß Tabelle auf Seite 34 wählen und ankreuzen:Klasse: 1 2 3 4 5 6 7Früh-/Spätbucher: früh spätTagungsband zusätzlich gedruckt: (Aufpreis 80,- ¤)Tagungsgebühr: ¤Zahlungsweise (Zutreffendes bitte ankreuzen): Ich ermächtige die DEGA e.V., den von mir zu entrichtenden Beitragzur DAGA 2012 zu Lasten meines Kontos in DeutschlandKonto-Nummer:bei:Bankleitzahl:mittels Lastschrift einzuziehen. Ich überweise den Beitrag auf das Konto der DEGA e.V.Nr.: 108 372 01 00, Oldenburgische Landesbank, BLZ 280 200 50Bitte geben Sie auf dem Überweisungsträger unbedingt an, für welchePerson die Anmeldung gilt. Ausland: Zahlung per Kreditkarte: Eurocard/Mastercard Visa American ExpressKarten-Inhaber:Karten-Nummer:Verfallsdatum:Ich akzeptiere die allgemeinen Geschäftsbedingungen(siehe www.dega-akustik.de/aktuelles/dokumente/daga_agb_d.pdf)und melde mich verbindlich zur Jahrestagung DAGA 2012 an:Datum und Unterschrift:Senden Sie bitte das ausgefüllte Formular an:DEGA e.V., GeschäftsstelleVoltastr. 5, Geb. 10-613355 Berlin Fax: +49 (0)30 46 06 94-70