NEU! - Zahnärztekammer Niedersachsen

GESUNDHEITSPoLITIK
Bundesversicherungsamt:
Aufsichtsbehörde kritisiert Krankenkassen
Nahezu ohne Medienecho
blieb der Anfang September
vorgelegte Tätigkeitsbericht
2008 des Bundesversicherungsamtes
(BVA).
Dabei weist die Aufsichtsbehörde über
all jene Sozialversicherungsträger, die
sich über mehr als drei Bundesländer
erstrecken (zum Beispiel Ersatzkassen,
viele Betriebs- und Innungskrankenkassen,
nicht jedoch die Allgemeinen
ortskrankenkassen) auf zahlreiche
Miss stände hin.
Anders als bei der »Fangprämie«, für
die die Ärzte ins Kreuzfeuer der Kritik
geraten sind, blieben die Verfehlungen
der Kassen in der Öffentlichkeit jedoch
weitgehend unbeachtet. Das BVA beziffert
den Schaden immerhin auf Millionenhöhe.
Lediglich die Verstöße im Zusammenhang
mit dem morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleich waren
bereits Anfang 2009 ein Thema für die
Presse. So hatte eine bundesunmittel-
bare Betriebskrankenkasse im Rahmen
der Datenfeststellung für den Morbi-
RSA Ärzte angeschrieben, für deren Patienten
keine gesicherte Diagnose vorlag.
Die Erhebung von Daten zur Konkretisierung
von Diagnoseangaben bei
den behandelnden Ärzten sei jedoch
unzulässig, stellte das BVA fest: Es fehle
hierfür an einer »datenschutzrechtlich
unabdingbaren Rechtsgrundlage«.
»Da solche Praktiken offenkundig eher
der Erlösmaximierung aus dem Gesundheitsfonds
dienen als einer ordnungsgemäßen
Durchführung des Risikostrukturausgleiches
bzw. der Überprüfung
der ärztlichen Abrechnungen,
forderte das Bundesversicherungsamt
die betreffende Krankenkasse umgehend
auf, diese Vorgehensweise einzustellen.«
Auch die Weitergabe von Versichertendaten
an einen Dienstleister, der
chronisch kranke Versicherte zum Thema
»Selbstmanagement« informieren
und beraten sollte, ohne dass hierfür
die vorherige schriftliche Einwilligung
der Betroffenen vorgelegen hätte,
wurde moniert (vgl. Zahnärzteblatt
9/2008, S. 12f). Wie der Tätigkeitsbericht
des BVA belegt, handelt es sich bei
diesen Verstößen jedoch nur um eine
kleine Auswahl der Vorfälle. Weitere
Beispiele:
Vermögensdelikte und
Manipulationen
Der Prüfdienst der Behörde sei vermehrt
mit Vermögensdelikten bzw.
Manipulationen bei gesetzlichen Krankenkassen
konfrontiert. Er habe zudem
»viele Erkenntnisse über mangelnde
Sicherungen und organisatorische
Schwachstellen« bei den Kassen
gewonnen. Insbesondere hätten Kassen
zu vielen Mitarbeitern zu umfangreiche
Zugriffsrechte in ihren Datenverarbeitungssystemen
eingeräumt:
»Selbst sich eigentlich ausschließende
Zugriffskombinationen, die es erlaubten,
Überweisungen zu erfassen, freizugeben,
zu ändern, Bankverbindungen
einzurichten oder gar Pseudo-Fälle
zu erfinden, waren keine Seltenheit.«
Der »Kreativität«, heißt es in dem 160
Seiten umfassenden Tätigkeitsbericht,
»waren keine Grenzen gesetzt«. So habe
beispielsweise ein Kassenmitarbeiter
nicht näher zuzuordnende Kostenerstattungen
in Höhe von 19.800 Euro
an einen Angehörigen überwiesen. Außerdem
leitete er die Rückerstattungen
für fingierte Leistungen (ambulante
Kuren, Erstattungen ambulanter
ärztlicher Leistungen oder oP-Pauschalen)
an einen begünstigten Dritten
um. Diese Zahlungen dienten der
Begleichung von persönlichen (!) Schulden.
Der Gesamtschaden sei mit rund
200.000 Euro zu beziffern.
Überhöhte Werbe- (Fang-)
prämien und Verwaltungskosten
Kritisiert wurden auch »überhöhte«
Werbeprämien von Krankenkassen.
Dass Kassen überhaupt Dienstleis-
tungsunternehmen einschalten und
diesen »Werbeprämien« – bei den Ärzten
heißt das dann »Fangprämie« – für
die Neugewinnung von Versicherten
zahlen, findet das BVA dabei noch nicht
einmal ungewöhnlich: »Die Aufsichtsbehörden
der gesetzlichen Krankenversicherung
haben hierzu in ihren Wettbewerbsgrundsätzen
eine Aufwandsentschädigung
von 75 Euro für angemessen
gehalten.« Beanstandet
wurden lediglich Provisionen, die deutlich
über diese Summe hinausgehen.
Bei einer Krankenkasse, die Vermittlungsprovisionen
von bis zu 180 Euro
zahlte, handele es sich um einen »massiven
Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot«.
Im Verlauf der Prüfung
wurde sogar festgestellt, dass den Prüfern
in diesem Fall manipulierte Kopien
von Vertragsunterlagen vorgelegt
wurden, um die Einhaltung der »Wettbewerbsgrundsätze«
zu suggerieren.
Kontrollen im Kassensystem:
Riesiges Einsparvolumen – wann verfolgen
die Medien diesen Skandal?
Seit 1997 zu viel gezahlte Beträge fallen bei
einer »Routineprüfung« im Jahre 2009 auf.
Na endlich, möchte man meinen. Als Krankenhausarzt
oder in der Praxis hat man die Kassenkontrolleure
permanent auf der Pelle. Honorarkürzungen
und Regresse werden zeitnah ohne
vorherige gerichtliche Überprüfung der Berechtigung
durchgezogen.
Im eigenen Laden sieht man es nicht so eng.
Da reicht alle Jahrzehnte eine Kontrolle. Denn
hier sitzen ja die Ehrlichen und Guten. Darf man
fragen, wieviele Gehaltsabrechnungen denn geprüft
wurden? 1 Prozent?
Hochgerechnet auf alle 240 Kassen ergibt
sich hier ein Einsparvolumen von 24 Milliarden
Euro! Macht 10 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben
und 15 Prozent der Kasseneinnahmen
aus! Und reicht, um die Honorare aller
niedergelassenen Ärzte glatt zu verdoppeln.
Wann endlich wird denn in diesem Sektor aufgeräumt?
Und wann fangen die Medien an, diesen
Skandal zu verfolgen?
www.facharzt.de, 22.9.2009 l
Eine andere Kasse zahlte im Rahmen
einer »Sonderaktion« eine überhöhte
Prämie von 100 Euro an Neukunden
– in Einzelfällen, ohne den Beginn
der Mitgliedschaft überhaupt abzuwarten.
Durch diese Aktion hatte die
Kasse ihr Werbebudget um rund
60.000 Euro überschritten. Auch eine
»Treueprämie« für Familienversicherte,
wenn diese zu der betreffenden Kasse
wechselten, sei unzulässig, monierte
das BVA.
Im Bereich Verwaltungskosten griff
das BVA einen Fall auf, in dem eine Betriebskrankenkasse
Büroflächen von
550 qm über 18 Monate leer stehen ließ.
Eine aktuelle Bedarfsermittlung zu
den vorhandenen objekten oder eine
Raumbedarfsprognose lagen nicht vor.
Insgesamt überschritten die Verwaltungskosten
dieser Kasse in den Jahren
2005 bis 2008 den Durchschnitt aller
Betriebskrankenkassen um circa 100
Euro pro Mitglied.
Bei der Haushaltsplanung von 12
Kassen musste das BVA 2008 das Werbebudget
beanstanden, weil das Gebot
der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit
nicht ausreichend beachtet wurde.
Missachtung der Ausschreibungspflicht
bei Beschaffungen
Ein »leidiges Dauerthema« bei Prüfungen
ist nach Angaben des BVA die
Nichtbeachtung gesetzlicher Vorschriften
bei der Auftragsvergabe durch die
Krankenkassen. So missachten einige
Kassen die Verpflichtung, bei Beschaffungsmaßnahmen
eine öffentliche
Ausschreibung vorzunehmen. Häufig
waren auch Vergabeentscheidungen
nicht nachvollziehbar und ausreichend
belegt. Das Ignorieren der Ausschreibungsregularien
oder ein fehlerhaftes
Auftragsverfahren können, darauf
weist das BVA hin, Schadensersatzansprüche
der unterlegenen oder nicht
beachteten Mitbewerber nach sich ziehen.
Dabei handele es sich bei dem Vergaberecht
nicht um eine »leidige Verfahrensregularie«,
sondern die Einbeziehung
vieler Anbieter stelle vor allem
auch eine Chance dar, die unter Wirtschaftlichkeitsaspekten
bestmögliche
Kosten-Nutzen-Entscheidung zu treffen.
»Dies ist vor allem deshalb geboten,
weil die Krankenkassen Treuhandverwalter
der Mitgliedsbeiträge ihrer
Versicherten sind und ihre Mittel wirtschaftlich
und sparsam einzusetzen
haben«, so das BVA.
Fehlerhafte Gewährung
von Leistungen
In praktisch allen Prüfverfahren hatte
der Prüfdienst zu bemängeln, dass
Krankenkassen in Einzelfällen Leistungen
trotz fehlender Rechtsgrundlage
übernahmen. Dabei handelte es sich
etwa um Leistungen, die von »Leistungserbringern
außerhalb des Vertragssystems«
erbracht worden waren,
um privatärztlich verordnete Leistungen
und Arzneimittel, außervertragliche
Leistungen (zum Beispiel Atemtherapie,
Kiefergelenkanalyse, Stickstoffmessungen
der Atemluft), ausgeschlossene
Behandlungsmethoden
(zum Beispiel Stoßwellentherapie, osteopathische
Behandlung) oder um die
Erstattung von Maßnahmen mit rein
kosmetischem Charakter. In einem Fall
hatte eine Krankenkasse aufgrund einer
mündlichen Absprache über mehrere
Jahre die Kosten für stationäre
Leistungen in einer Privatklinik für orthopädische
Chirurgie übernommen.
Daneben erstattete sie auch Kosten für
privat verordnete Arznei-, Heil- und
Hilfsmittel sowie für privat abgerechnete
(beleg-) ärztliche Behandlungen
in dieser Klinik. ohne Begrenzung auf
die Vertragssätze habe sie dafür allein
im Jahr 2005 rund 700.00 Euro ausge-
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