Download the supplement (208 p.) - KCE

KCE reports vol. 40 APPENDICES Physiotherapy 15
3.4. REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS
3.4.1. Système de paiement; et description de la nomenclature
L assurance obligatoire rembourse les prestations sur base d un paiement à l acte ; l ensemble des
actes remboursés fait l objet d une nomenclature. Un ticket modérateur de 40 % reste en principe à
charge des assurés ordinaires sans droit à une exemption. Ce ticket modérateur est entièrement
couvert par les assurances complémentaires pour ceux (la grande majorité) qui en disposent. Dans
les grandes agglomérations cependant, les kinésithérapeutes dépassent souvent le tarif conventionnel.
Ce dépassement n est pas toujours remboursé par les mutuelles. Aucune sanction n est appliquée
pour ce non-respect des tarifs conventionnels.
La nomenclature actuelle date de 2000 et est organisée en 12 articles , dont 8 sur base anatomopathologique
(rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques, neuro-musculaires, etc.)
les 4 autres étant : la déambulation chez le sujet âgé, les brûlures, les soins palliatifs, et les
manipulations vertébrales (ces dernières ne sont cependant pas des compétences des masseurskinésithérapeutes).
Chaque article contient une liste d actes. Un acte correspond à la prise en charge d un patient
souffrant d un problème particulier. A chaque acte correspond un et un seul tarif, pour une durée
moyenne de 30 minutes et quels que soient les moyens thérapeutiques mis en uvre (il existe une
seule exception, pour la balnéothérapie). Ce tarif est exprimé par une cotation , qui exprime le
multiplicateur de la lettre-clé , lequel varie de 6 à 12,2 selon les actes.
Cette nomenclature n est pas codée. Le kinésithérapeute ne transmet à l Assurance-Maladie que la
cotation correspondant à l acte presté, c est-à-dire sa valeur monétaire.
La nomenclature actuelle a donc le mérite de la simplicité (l ensemble tient en quelques pages) 7 .
Exemple :
Article 1 : Rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques
Acte : rééducation de l enfant ou de l adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis
Cotation : 7 (fois la lettre-clé)
Comme la nomenclature ne décrit en aucune façon des modalités de traitement, il n y a aucun lien établi
entre remboursement et kinésithérapie basée sur les preuves .
3.4.2. Qui prescrit, qui décide de la nature et longueur du traitement ?
Seuls les médecins (spécialistes, ou non) sont habilités à prescrire des prestations de kinésithérapie.
Depuis 2000, la prescription médicale peut ne comporter que l indication du traitement (prescription
non quantitative), auquel cas c est le kinésithérapeute qui décide du nombre de séances et le type de
technique utiles au traitement. Cependant la majorité des médecins continue à prescrire de manière
quantitative .
A l origine, il était prévu dans la nomenclature un nombre maximum de séances remboursées par
problème décrit (en particulier, 15 séances pour la rééducation des lombalgies), la prolongation étant
soumise à l accord du médecin conseil. La logique de cette limite résidait dans l hypothèse que dans
80% des cas, ce nombre serait suffisant. Les autres seraient évaluées au cas par cas par le médecin
conseil.
Ce nombre fixe de séances a été refusé par les associations professionnelles lors des négociations de
cette nomenclature. Aujourd hui, toute demande de kiné (et de prolongation) est soumise à l accord
préalable du médecin conseil.
7 La nomenclature et le texte de la convention peuvent être consultés sur le site web de la
Fédération Française des Masseurs-Kinésithérapeutes-Rééducateurs (FFMKR):
http://www.ffmkr.com/?page=menu&rubrique=texteoff&ssm=accueil