Tam Metin PDF (4158 KB) - Marmara Medical Journal

P. SAĞIROĞLU ve arkStreptococcus pneumoniae'da mikrolid direnciGİRİŞStreptococcus pneumoniae, toplum kaynaklıpnömoni başta olmak üzere akut otitis media, akutbakteriyel sinüzit ve kronik bronşit alevlenmelerininönde gelen etkenlerinden biri olup menenjit vebakteriyemi gibi morbiditesi ve mortalitesi yüksekenfeksiyonlara da yol açan çok önemli bir patojendir.Pnömokokal enfeksiyonların tedavisinde uzun yıllarbaşarı ile kullanılan penisiline karşı direnç gösterenpnömokok izolatlarının sayısının son 20 yıldan buyana tüm dünyada hızla artması, alternatifantibiyotiklerin tedavi protokoluna girmesini zorunlukılmış ve bunlar arasında makrolid grubuantibiyotikler, yüksek etkinlikleri, düşük yan etkileri,doku ve serumda yüksek konsantrasyona ulaşmaözellikleri ile ön sırada yerlerini almışlardır 1 . Ne varki, pnömokoklar makrolidlere karşı dirençgeliştirmekte de gecikmemişlerdir. Özellikle son 20yıldan bu yana dünyanın bir çok bölgesindemakrolidlere dirençli pnömokok izolatlarının sayısıgiderek artmaktadır 2 . Pnömokoklarda makroliddirencinin en yüksek olduğu uzak-doğu Asya’dan%80-90’lara ulaşan makrolid direnç oranları [Tayvan(%97.6), Japonya (%81.9), Hong Kong (%80.6), veÇin (%81,6)] bildirilmektedir 3 . Bölgemize gelince,Avrupa Antimikrobiyal Direnç İzleme Sistemi’nin(EARSS) 2007 yılı raporuna göre Fransa, İtalya,Macaristan, Finlandiya ve Kıbrıs’ta makrolid dirençlipnömokokların oranı, % 25-50; İzlanda, İrlanda,Portekiz, Belçika, Avusturya, İsviçre, Hırvatistan,Bulgaristan, Romanya ve Türkiye’de % 10-25;İngiltere, Norveç, İsveç, Almanya, Hollanda, ÇekCumhuriyeti ve Litvanya’da % 5-10 arasındadır 4 .EARSS’ın 2008 yılı raporunda Türkiye, %29’lukoranla, pnömokok izolatlarında makrolid direncinin% 25-50 arasında bildirildiği İtalya, Fransa,Macaristan ve Kıbrıs ile aynı grupta yerini almıştır 5 .Streptococcus pneumoniae’nin klinikte önemtaşıyan makrolid direncinden sorumlu olan iki anamekanizma tanımlanmıştır. Bunlardan birincisindetranspozonlarla (Tn917, Tn6002 vb.) taşınan‘erythromycin ribosomal methylase B’ [erm(B)]geninin kodladığı metilaz enzimi aracılığı ile 23SrRNA’daki adeninin metilasyonu sonucu antibiyotiğinhedefinde değişiklik ortaya çıkmaktadır. Bu geninyapısal ekspresyonu yüksek düzey makrolid,linkozamid, streptogramin B direnciyle ilişkili olupcMLSB fenotipinin ortaya çıkmasına yol açar.İndüklenebilir tipte ekspresyonu ise indükleyicimakrolid ajanın varlığında direnç gelişimiylesonuçlanır 6,7 . erm(TR) geni tarafından kodlananmetilaz enzimi de nadir olarak S. pneumoniae’damakrolid, linkozamid, streptogramin B direncineneden olabilir 8 . Pnömokoklarda MLSB fenotipi Asya,Avrupa ve Güney Afrika’da yaygın görülen birfenotiptir 2 . Ülkemizde yapılan bazı çalışmalar da,makrolid dirençli pnömokoklarda MLSB fenotipininbaskın olduğunu göstermektedir 9-11 . Streptococcuspneumoniae’da ikinci ana makrolid dirençmekanizması, mef(A) ve mef(E) genlerinindenetimindeki aktif makrolid pompasıdır. Bumekanizmaya sahip pnömokoklar M fenotipisergilerler ve 14-, 15- üyeli makrolidlere dirençli; 16-üyeli makrolidlere, linkozamidlere ve streptograminB’ye duyarlı bulunurlar 12,13 . M fenotipine sahippnömokok izolatlarının oranı Amerika ve Japonya’da%60-80’lere ulaşırken Avrupa’da %20’lerin altındakalmaktadır 14 . Pnömokoklarda, aralarında %90’ınüzerinde homoloji bulunan bu iki genden mef(A),Tn1207.1 üzerinde; mef(E) ise ‘macrolide effluxgenetic assembly’ (mega) olarak adlandırılangenetik element tarafından taşınmaktadır 6 . mef(E)taşıyan pnömokoklara Kuzey ve Güney Amerika ileAsya’da; mef(A) taşıyanlara ise Avrupa’da daha sıkrastlanmaktadır 15 .Pnömokoklarda makrolid direncinden sorumlumekanizmaların bilinmesi, bu tür kökenlerin yolaçtığı enfeksiyonlardan korunmada ve tedaviyaklaşımlarının düzenlemesinde büyük önemesahiptir. Bu çalışmada hastanemizde enfeksiyonetkeni olarak izole edilen ve makrolidlere dirençlibulunan S. pneumoniae izolatlarında, makroliddirencinin fenotipik karakteristiklerini ve genetikdeterminantlarını belirlemeyi amaçladık.GEREÇ ve YÖNTEM2005-2008 yılları arasında MarmaraÜniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi MikrobiyolojiLaboratuvarı’na gönderilen çeşitli klinik örneklerden,enfeksiyon etkeni olarak izole edilen ve eritromisinedirençli bulunan 50 S. pneumoniae kökeniçalışmaya dahil edilmiştir. İzolatların tanımlanmasıstandart yöntemlerle yapılmıştır 16 . Elli S.pneumoniae izolatının 45’i solunum yoluörneklerinden, 3’ü göz sürüntüsü, 1’i beyin omuriliksıvısı (BOS), 1’i kan örneklerinden izole edilmiştir.Çalışmamıza dahil edilen kökenlerin % 70’ipenisilinlere orta düzeyde dirençli, % 8’si yüksekdüzeyde dirençli, % 82 ‘si tetrasiklin ve kotrimaksazoldirençli, % 3’ü de kinolon dirençlibulunmuştur.İzolatların eritromisin, klaritromisin, azitromisinve klindamisin duyarlılıkları disk difüzyon yöntemiylebelirlenmiştir. Ayrıca aynı antibiyotiklerin minimuminhibitör konsantrasyonlarının (MİK) saptanmasındasıvı mikrodilüsyon yöntemi kullanılmıştır 17,18 .İzolatların makrolid grubu antibiyotiklere dirençfenotiplerini saptamada eritromisin-klindamisin çiftdisk metodu kullanılmıştır 17 . Makrolid direncindensorumlu genetik determinantlar, erm(B), erm(TR),mef(A)/(E) varlığı PZR yöntemi ile araştırılmıştır. Buamaçla, bakteri DNA izolasyonu, ‘Roche High PurePCR template Preparation’ kiti (Roche, Almanya) ileüretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmıştır.Ardından her gene özgü primerler kullanılarakpolimeraz zincir reaksiyonu ile hedef bölgeamplifikasyonu yapılmıştır. Polimeraz zincirreaksiyonunda kullanılan primerler, erm(B) için f 5’-ATTGGAACAGGTAAAGGGC-3’ ve r 5’-GAACATCTGTGGTATGGCG-3’; erm(TR) için f 5’-ACAGAAAAACCCGAAAAATACG-3’ ve r 5’-TTGGATAATTTATCAAGATCAG-3’ dür. mef(A)/(E)geni tesbiti için iki farklı primer seti kullanılmıştır.Bunlardan biri mef(A)’ya özgü olduğu bildirilen, f 5’-TGGTTCGGTGCTTACTATTGT-3’ ve r 5’-CCCCTATCAACATTCCAGA-3’ dizisine sahipprimer çifti; diğeri ise mef(E)’ye özgü olduğubildirilen, f 5’-GGGAGATGAAAAGAAGGAGT-3’ ve r5’-TAAAATGGCACCGAAAG-3’ dizisine sahipprimer çiftidir. Amplifikasyon için PZR koşulları,başlangıç denatürasyonu için 94ºC’de 4’, 1 siklus;denatürasyon için 94ºC’de 1’, primer bağlanma için16Marmara Medical Journal 2011; 24 (1):15-20