Tam Metin PDF (4158 KB) - Marmara Medical Journal

P. SAĞIROĞLU ve arkStreptococcus pneumoniae'da mikrolid direnciTARTIŞMAStreptococcus pneumoniae izolatları arasındamakrolid grubu antibiyotiklere karşı direncin hızlayayılması, bu grup antibiyotiklerin pnömokokenfeksiyonlarının tedavisinde uzun vadeli olarakkullanımını tehdit eder niteliktedir. Son 10 yıldan buyana yapılan çalışmalar, dünyanın birçok bölgesindeolduğu gibi ülkemizde de makrolidlere dirençgösteren pnömokokların insidansının giderekarttığını ortaya koymaktadır 9-11 .Hastanemizde 2005-2008 yılları arasında izoleedilen ve eritromisine dirençli bulunan 50 pnömokokizolatında makrolid direncinin fenotipik ve genotipikkarakteristiklerini belirlemek üzere yaptığımız buçalışmada, izolatlarımızın %76’sının cMLSB,%10’unun iMLSB, %14’ünün M fenotipindeolduğunu saptadık. cMLSB ve iMLSB fenotipindekiizolatlar, sıvı mikrodilüsyon testinde 14- ve 15- üyelimakrolidlerin (eritromisin, azitromisin, klaritromisin)hepsine ve klindamisine karşı yüksek düzeydedirençli bulundular (Tablo I). Buna karşın Mfenotipine sahip izolatların makrolidlere düşükdüzeyde direnç gösterdikleri, klindamisin MİK’lerininise duyarlılık sınırları içinde kaldığı tesbit edildi(Tablo I). Çalışmamızda M fenotipinin %14 gibiazımsanmayacak bir oranda tesbit edilmesi,ribozomal hedef değişikliğinin yanı sıra aktifmakrolid pompasının da, izolatlarımızın makrolidlerekarşı direncinde etkin rolü olduğunu göstermektedir.Ülkemizde yapılan diğer çalışmalar, MLSBfenotipine sahip pnömokokların bizdekine kıyaslaçok daha yüksek (>%95) oranlarda olduğunu ve Mfenotipine sahip pnömokokların oranının %3’ügeçmediğini göstermektedir 9-11 .Makrolid direncinin genetik determinantlarınıbelirlemek üzere yapılan PZR testiyle, izolatların%36’sında sadece erm(B) genini, %22’sinde sadecemef(A)/(E) genini, %42’sinde de her iki geni birliktesaptanmıştır (Tablo 1). İzolatlarımızda mef(A)/(E)geninin toplamda %64’lük bir oranla nerdeyseerm(B) geninin saptanma oranına (%78) yakın biroranda tesbit edilmiş olması çalışmamızın en çarpıcısonuçlarından biridir (Tablo I). Ülkemizde bu konudayapılan diğer çalışmalarda mef(A)/(E) genininmakrolid dirençli pnömokoklarda saptanma oranı%16,5’i geçmemektedir 9,11 . Bu yönüyle çalışmamızülkemizde makrolid dirençli pnömokoklardamef(A)/(E) geninin yaygınlığını gösteren ilkçalışmadır. mef(A)/(E)’nin genotipteki buyaygınlığının fenotipe yansıma oranı %14’dekalmıştır (Tablo 1). Bunun nedeni mef(A)/(E) geninitaşıyan izolatların büyük çoğunluğunun erm(B)genini de taşımaları ve dolayısıyla MLSB fenotipinisergilemeleridir. Çalışmamızda her iki makroliddirenç genini birlikte taşıyan izolatların oranı %42olarak bulunmuştur. Son yıllarda dünyanın çeşitlibölgelerinden makrolid direnci gösteren pnömokokizolatlarında erm(B) ve mef(A)/(E) genlerinin birliktebulunma sıklığının giderek arttığına dikkatçekilmektedir. Bu iki geni bir arada taşıyan izolatlaraözellikle Rusya, Güney Afrika, Asya ve A.B.D’derastlanmaktadır 2 . Ülkemizin değişik bölgelerindeyapılan çalışmalarda, her iki geni birlikte taşıyanizolatların oranının % 2,5’u geçmediğigörülmektedir 10,11 . Bu sonuçlar, mef(A)/(E)denetimindeki aktif ilaç pompasının, buzdağınıngörünmeyen kısmı gibi izolatlarımızın makroliddirencinde gizli bir tehdit olarak var olduğunu ve budurumun bölgemizde izole edilen pnömokoklarınmakrolid direncinin değerlendirilmesinde mutlakadikkate alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır.Çalışmamızın ilginç sonuçlarından bir diğeri,mef(A)/(E)’yi tek başına taşıyan izolatların birkısmının M fenotipi yerine MLSB fenotipi sergilemişolmalarıdır (Tablo I). Bu izolatlarda erm(B) ya daerm(TR) genlerinin saptanmamış olması, izolatlarınyüksek düzey makrolid-linkozamid direncinden,nadir rastlanan makrolid direnç mekanizmalarındanbirinin (ribozomal L22 veya L4 proteinlerindealterasyon) sorumlu olabileceğinidüşündürmektedir 6 .Bilindiği üzere pnömokoklarda aktif makrolidpompasına bağlı direnç esas olarak iki geninkontrolu altındadır: Bunlardan biri mef(A), diğeri isemef(E)’dir. Ancak her iki gen arasında %90’ınüzerinde homoloji olması, bu genlerin PZRyöntemiyle ayırt edilmesini zorlaştırmaktadır 25 . DNAhibridizasyonu, restriksiyon enzimleri ile kesim,PCR-RFLP gibi ileri moleküler yöntemlerkullanılarak yapılan çalışmalar bu iki genindağılımının da coğrafik farklılıklar gösterdiğini ortayakoymaktadır. Biz çalışmamızda iki gen arasındakiyüksek homolojiyi dikkate alarak, izolatlarımızınmakrolid direncinden sorumlu aktif makrolid pompagenini saptama duyarlılığını arttırmak üzere, mef(A)ve mef(E)’ye özgü oldukları bildirilen iki farklı primerseti kullandık. Bunlardan mef(A)’ya özgü primer çiftiile hiçbir izolatta pozitif sonuç elde edemedik. Bunakarşın, mef(E)’ye özgü primer çifti ile yapılanPZR’de, izolatlarımızın %64’ünde mef geni varlığınıgösterdik. Bu durum, PZR ile mef genini saptamayayönelik araştırmalarda uygun primer çiftlerininseçiminin önemini ortaya koymaktadır. Öte yandanizolatlarımızın makrolid MİK değerlerinin, literatürdebildirilen mef(E) fenotipine benzemesi,kökenlerimizdeki aktif pompa geninin mef(E)olabileceğini destekleyen bir bulgudur 19 . Buizolatlarda ileri moleküler analizlerle mef(A), mef(E)kesin ayırımının yapılması, bölgemizdepnömokoklarda baskın olan aktif makrolid pompageninin belirlenmesi açısından önemlidir.Son olarak çalışmamıza dahil ettiğimizkökenlerin %86’sının MLSB fenotipi göstermişolması ve makrolid ve linkozamid MİK değerlerininyüksek düzeyde bulunması her iki ilaç grubununtedavide kullanılabilmesini imkansız hale getirmiştir.Öte yandan test edilen kökenlerin % 14’ünün Mfenotipi göstermesi, bu kökenlerin eritomisin,klaritromisin ve azitromisin için MİK değerlerinin 2 ile8 µg/mL arasında düşük düzeyde bir direnç paternigöstermesi ve bunun yanında klindamisin MİKdeğerlerinin 0.25 µg/mL ile hassas sınırları içindekalması, bu kökenlerin neden olduğuenfeksiyonların tedavisinde linkozamid grubuantibiyotiklerin kullanılabileceğini göstermektedir.Sonuç olarak rutin laboratuvarlarda pnömokokizolatlarının makrolid duyarlılıklarına ilavetenlinkozamid duyarlılıklarının da test edilmesi18Marmara Medical Journal 2011; 24 (1):15-20